Structurer le bilan syncope en 3 temps
Un bilan étiologique de syncope efficace repose sur une approche par étapes. L’objectif n’est pas d’explorer tout, mais d’orienter intelligemment selon les hypothèses retenues.
Étape 1 : Interrogatoire et examen clinique
C’est l’élément clé du raisonnement diagnostique. Il permet, à lui seul, de poser une hypothèse dans plus de 50 % des cas.
Les éléments à rechercher sont :
- Le contexte de survenue : effort, position, émotion, douleur, miction ?
- La présence ou l’absence de prodromes : nausées, chaleur, flou visuel ?
- La durée et les conditions de récupération
- Les antécédents familiaux de mort subite, les comorbidités cardiovasculaires ou neurologiques
- Les traitements en cours (diurétiques, antihypertenseurs, anticholinergiques…)
Lors de l’examen clinique, n’oubliez pas :
- La mesure tensionnelle couché et debout pour rechercher une hypotension orthostatique
- La palpation des pouls, l’auscultation cardiaque et la recherche de souffles vasculaires
- Le massage carotidien (chez les >40 ans, sans sténose connue)
Ce premier niveau d’analyse oriente vers l’hypothèse la plus probable : réflexe, orthostatique, cardiaque, neurologique, ou autre.
Étape 2 : Examens de première intention
Ils permettent de confirmer ou d’infirmer les hypothèses principales, avec un excellent rapport coût-efficacité.
ECG standard
Obligatoire pour tout bilan syncope. Il recherche :
- Une bradycardie ou un BAV
- Une tachycardie ventriculaire ou des troubles de repolarisation
- Un intervalle PR ou QT anormal
- Des signes d’hypertrophie ou de syndrome de Brugada
Un ECG normal n’élimine pas une cause cardiaque mais oriente la suite.
Holter ECG sur 24 à 72h
Utile si la syncope est fréquente ou si une anomalie rythmique est suspectée. En cas de syncope rare, optez plutôt pour une boucle implantable (ILR).
EEG (en option)
À réserver aux cas où l’on suspecte une étiologie comitiale (crise partielle complexe, état post-critique), pas en routine. Un EEG normal n’élimine rien.
Bilan orthostatique
- Mesure tensionnelle couchée, immédiatement après levée, puis à 3 minutes
- À compléter par un tilt-test si doute ou tableau atypique
Biologie
Selon les cas : ionogramme, glycémie, bilan rénal, dosage des médicaments, D-dimères si suspicion d’embolie.
Affiner le diagnostic étiologique, évaluer le risque, adapter la prise en charge et accompagner le patient sur le long terme.
Étape 3 : Examens spécialisés à la demande
Échocardiographie transthoracique
Indiquée si souffle, antécédent cardiovasculaire ou suspicion d’origine mécanique (rétrécissement aortique, CMH, thrombus intracardiaque...).
Test d’effort
Pour suspecter une ischémie ou un trouble rythmique à l’effort. Pratiqué en milieu spécialisé, avec ECG continu.
Monitorage implantable (loop recorder)
C’est l’examen de référence en cas de syncope inexpliquée récidivante, avec un rendement diagnostique jusqu’à 80 %.
Imagerie cérébrale
IRM ou scanner à n’utiliser que si :
- signes focaux associés,
- suspicion de syncope d’origine neurologique (HTIC, dissection, AVC du tronc).
Pas d’indication systématique si l’interrogatoire évoque une syncope réflexe.
Cas clinique de synthèse
Un homme de 66 ans, avec antécédents d’HTA et de diabète, consulte après deux épisodes de perte de connaissance à l’effort, sans prodrome, avec récupération rapide. ECG normal.
- Interrogatoire : syncope sans signe vagal, pendant la marche.
- Bilan orthostatique : RAS
- Holter ECG : pauses sinusales intermittentes
- Orientation : boucle implantable + avis rythmologique
Diagnostic final : syncope cardiaque par dysfonction sinusale.
Astuce : ne sautez pas les étapes
Un bilan syncope bien conduit évite les erreurs fréquentes :
- passer à côté d’une origine cardiaque chez un patient jeune,
- imager un cerveau pour une syncope réflexe classique,
- poser une étiquette psychiatrique en l’absence d’élément objectif.
C’est votre rôle, en tant que neurologue, de trier efficacement. La formation Walter vous propose un cadre reproductible et concret pour cela.
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