Une plainte fréquente, un risque d’erreur diagnostic
Vous êtes neurologue. À votre consultation, un patient vous est adressé pour « malaise », « perte de connaissance », « chute inexpliquée »… Ces termes flous masquent une situation fréquente, mais complexe : la perte de connaissance brutale, souvent non observée et difficile à décrire.
Le problème ? Derrière ce motif unique, se cachent des étiologies multiples, relevant tantôt de votre domaine, tantôt de la cardiologie, de la gériatrie ou de la médecine interne. Une erreur d’aiguillage peut entraîner des examens inutiles, une iatrogénie, voire le manque de prise en charge d’un événement potentiellement létal.
Pourtant, en tant que neurologue, vous êtes en première ligne pour établir un diagnostic différentiel solide, qui commence par savoir ce qui n’est pas une syncope, et reconnaître les causes neurogéniques réelles.
Qu’est-ce qu’une vraie syncope ?
Avant toute chose, rappelons la définition rigoureuse. Une syncope est une perte de connaissance transitoire, brève et réversible spontanément, liée à une hypoperfusion cérébrale globale, avec chute de tonus musculaire.
Cette distinction est essentielle, car bon nombre de patients ou de soignants qualifient à tort de syncope toute perte de contact. Vous devez donc écarter les autres diagnostics avant de poser ce terme.
Ce qui n’est pas une syncope (mais peut y ressembler)
Crise comitiale
La première cause neurologique à évoquer est bien sûr la crise d’épilepsie généralisée, souvent confondue avec une syncope en cas de chute soudaine. Voici les éléments qui orientent vers une étiologie comitiale :
- Présence d’une aura (sensorielle, émotionnelle) avant la crise ;
- Mouvements toniques ou myocloniques durant la perte de conscience ;
- Morsure latérale de langue (jamais dans la syncope) ;
- Phase post-critique confuse ou ralentie ;
- Amnésie complète de l’événement.
Attention cependant : les syncopes très brutales (cardiaques) peuvent entraîner des mouvements anoxiques toniques mimant une crise. D’où l’importance d’un interrogatoire rigoureux.
AIT du tronc cérébral
Les accidents ischémiques transitoires vertébro-basilaires peuvent entraîner une brève altération de la vigilance, surtout chez les sujets à risque vasculaire. Ce n’est pas une syncope à proprement parler, car il existe généralement des signes focaux associés :
- Dysarthrie
- Diplopie
- Ataxie
- Hémiparésie transitoire
L’absence de perte de tonus musculaire peut vous orienter. Le terrain cardiovasculaire est un élément clé à documenter.
Coma métabolique ou toxique
La perte de connaissance peut également s’expliquer par des causes métaboliques, notamment une hypoglycémie profonde, qui n’est pas réversible spontanément, contrairement à une syncope.
💬 Dans la formation : “Si le patient a besoin de sucre pour revenir à lui, ce n’était pas une syncope.”
Autres causes métaboliques possibles : intoxication médicamenteuse, hypercapnie, hyponatrémie sévère… Ces étiologies ne relèvent pas en premier lieu du neurologue, mais peuvent se présenter en première intention.
Affiner le diagnostic étiologique, évaluer le risque, adapter la prise en charge et accompagner le patient sur le long terme.
Structurer votre démarche clinique
L’interrogatoire reste l’outil le plus performant pour démêler les causes. Voici les points clés à explorer systématiquement :
- Circonstances de survenue : à l’effort, au lever, en position debout ou assise ?
- Prodromes : nausée, sueurs, flou visuel, sensation de malaise ?
- Durée de la perte de conscience : quelques secondes ou plusieurs minutes ?
- Phase de récupération : immédiate ou prolongée, avec confusion ?
- Signes associés : perte d’urines, morsure, mouvements toniques ?
- Médicaments : hypotenseurs, psychotropes, antiépileptiques ?
L’entourage doit être sollicité si possible pour décrire précisément l’épisode. Une vidéo (smartphone) peut être précieuse pour objectiver la scène.
Les causes neurologiques de perte de connaissance
Hormis les crises d’épilepsie et les AIT, certaines causes plus rares méritent votre attention :
Crises non épileptiques psychogènes (CNEP)
Les CNEP sont fréquentes en consultation de neurologie. Elles se traduisent par des crises impressionnantes, longues, souvent avec mouvements complexes ou résistance aux manipulations, mais sans modification EEG.
Le diagnostic est clinique, confirmé par vidéo EEG si doute.
Maladie de Parkinson et dysautonomie
La dysautonomie neurologique est une cause sous-estimée de chute ou malaise. Elle se manifeste par une hypotension orthostatique neurogène, parfois confondue avec une simple syncope vasovagale. Ce contexte est fréquent chez les patients parkinsoniens ou syndromes parkinsoniens atypiques.
Cas clinique
Une patiente de 70 ans consulte pour des pertes de connaissance récurrentes, toujours en fin de matinée, lors de ses courses. Elle décrit une sensation de chaleur, des acouphènes, puis une chute. Pas de convulsions ni de confusion.
Traitement : IEC + furosémide. Pression artérielle à 96/65 en position debout.
Diagnostic : hypotension orthostatique iatrogène. Aucune imagerie cérébrale nécessaire, mais arrêt du diurétique et consignes posturales.
Ce type de situation est fréquent en consultation et justifie un raisonnement en entonnoir, partant de la clinique vers l’étiologie la plus probable.
L'apport de la formation Walter Santé
Cette formation DPC vous permet de :
- Maîtriser la définition rigoureuse de la syncope ;
- Apprendre à exclure les autres étiologies neurologiques ;
- Affiner votre interrogatoire et votre stratégie exploratoire ;
- Gagner en confiance dans vos décisions d’orientation.
Elle est conçue spécifiquement pour les neurologues en exercice, confrontés à la multitude de diagnostics différentiels autour de la perte de connaissance brutale.
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