Mécanisme de l’hypotension orthostatique : une réponse inadaptée à la gravité
L’hypotension orthostatique correspond à une chute de la pression artérielle à la mise en position verticale. Normalement, le passage de la position couchée à la position debout active un réflexe vasopresseur compensatoire. Grâce à l’activation du système nerveux autonome, les résistances vasculaires périphériques augmentent, la fréquence cardiaque s’adapte et la perfusion cérébrale reste stable.
Mais chez certains patients, cette réponse ne se déclenche pas ou n’est pas suffisante. Le sang stagne dans les parties déclives, le retour veineux diminue, et une hypoperfusion cérébrale s’installe : c’est la syncope orthostatique.
Ce phénomène est particulièrement fréquent chez les sujets âgés, dénutris, polymédiqués, ou atteints de neuropathies autonomes.
Causes de l’hypotension orthostatique : les grands mécanismes
Il existe trois catégories principales de causes à connaître :
1. Défaillance neurogène (neuropathie autonome)
C’est ici que votre rôle de neurologue est central. La réponse baroréflexe est altérée, souvent en lien avec :
- Maladie de Parkinson ou syndromes parkinsoniens atypiques (MSA)
- Neuropathies autonomes diabétiques
- Amylose, Syndrome de Guillain-Barré
- Lésions médullaires (trauma, syringomyélie, SEP)
Ces patients peuvent présenter une syncope sans accélération de la fréquence cardiaque, malgré la chute tensionnelle.
2. Hypovolémie
Le patient a moins de sang en circulation :
- Déshydratation
- Diarrhée, vomissements
- Hémorragies internes ou digestives
Ce terrain est fréquent chez les sujets âgés vivant seuls ou sous diurétiques.
3. Médicaments hypotenseurs
Parmi les plus souvent impliqués :
- Anti-hypertenseurs (IEC, ARA II, alpha-bloquants)
- Diurétiques
- Psychotropes (antidépresseurs tricycliques, neuroleptiques)
- Médicaments antiparkinsoniens
Une revue complète du traitement est indispensable dès le premier épisode de syncope orthostatique.
Affiner le diagnostic étiologique, évaluer le risque, adapter la prise en charge et accompagner le patient sur le long terme.
Signes cliniques à l’interrogatoire
En tant que neurologue, votre efficacité repose sur l’interrogatoire et le contexte. Les signes d’appel sont souvent évocateurs :
- Syncope ou vertige à la levée du lit, en particulier le matin
- Trouble de la vue, sensation de tête vide, faiblesse des jambes
- Chute inexpliquée, souvent sans prodrome net
- Absence d’aura, de convulsion ou de confusion post-critique
Le patient peut ne pas relier la position debout à ses malaises. Il est donc essentiel de poser les bonnes questions.
Diagnostic positif : quelles mesures simples ?
Un diagnostic clinique est souvent suffisant.
- Mesurez la pression artérielle couchée, puis debout à 1 et 3 minutes.
- Une chute de ≥ 20 mmHg pour la PAS ou ≥ 10 mmHg pour la PAD confirme le diagnostic.
- La fréquence cardiaque est un indice : en cas de défaillance neurogène, elle n’augmente pas ou peu malgré l’hypotension.
Si besoin, un test de table basculante (Tilt test) peut être proposé, notamment pour différencier une hypotension orthostatique d’une syncope réflexe.
Cas clinique type : le senior qui chute “sans raison”
Une patiente de 78 ans, diabétique de type 2 sous insuline et IEC, vit seule. Elle se plaint de “vertiges” le matin en se levant, et a chuté deux fois en dix jours. Aucune anomalie sur l’IRM cérébrale, EEG normal, pas d’épilepsie connue.
👉 Diagnostic : hypotension orthostatique d’origine médicamenteuse et neurogène probable.
Conduite : adaptation du traitement, hydratation, bas de contention, éducation posturale.
Prise en charge : priorités pour le neurologue
Votre rôle est d’identifier la cause et de proposer un plan d’action :
- Rechercher une pathologie neurologique sous-jacente si signes d’atteinte autonome
- Revoir les traitements hypotenseurs en coordination avec le médecin traitant
- Proposer des mesures hygiéno-diététiques :
- Levers progressifs
- Rehausser la tête du lit
- Prise de liquides et de sel suffisante
- Port de bas de contention
Un traitement pharmacologique (fludrocortisone, midodrine) peut être discuté en cas d’échec des mesures non médicamenteuses.
Pourquoi cette forme de syncope est-elle souvent négligée ?
Elle ne s’accompagne pas toujours d’une perte de connaissance complète. Elle peut être fluctuante, associée à des plaintes vagues (“vertiges”, “malaise diffus”) et se confondre avec un trouble de la marche, une atteinte cérébelleuse ou une dépression.
C’est donc au neurologue d’en faire le diagnostic d’élimination prioritaire avant de s’engager dans des examens coûteux.
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