Quel traitement pour soigner les différents cas de laryngectomie ?

Qu'est-ce qu'une laryngectomie ?

Il existe différents types de traitements pour les cancers laryngés. Les micro-chirurgies sont peu fréquentes en chirurgie ORL, elles sont plutôt utilisées pour les lésions fonctionnelles ou congénitales de cordes vocales. Du côté du larynx, les chirurgies sont souvent partielles et peu étendues, ou totales.

Une laryngectomie, par définition, est une ablation partielle ou totale du larynx. Il existe aussi des plus petites chirurgies du larynx, comme les cordectomies ou des hémilaryngectomies (chirurgies latérales du larynx). Les conséquences sur la déglutition sont transitoires ou permanentes. Lorsqu'elles sont les causes de problèmes de déglutition vraiment importants, il peut y avoir recours à une trachéotomie pour respirer et sécuriser la déglutition.

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La laryngectomie partielle

Les laryngectomies partielles ont des conséquences sur la déglutition et l’alimentation, notamment au niveau de la perte des niveaux de fermeture. En effet, pour protéger les voies aériennes, le corps humain dispose de 5 niveaux de fermeture :

1. les cordes vocales ;
2. les bandes ventriculaires ;
3. les aryténoïdes ;
4. l’épiglotte ;
5. le recul de la base de la langue.

Suivant les conséquences d’une laryngectomie partielle sur les niveaux de fermeture (récupération post-opératoire, gravité, etc.), la prise en charge d'une laryngectomie en orthophonie est plus ou moins longue.
Il existe plusieurs sortes de laryngectomies partielles, dont :

• la laryngectomie supra-glottique ;
• la laryngectomie frontale antérieure avec épiglottoplastie (laryngectomie de Tucker) ;
• les laryngectomies supracricoïdiennes (CHEP ou CHP).

La laryngectomie totale

La laryngectomie totale, comme son nom l’indique, est une ablation totale du larynx. La voie digestive est complètement séparée de la voie aérienne. Le risque de fausse route et de pénétration dans les voies aériennes est présent seulement au moment de la période de cicatrisation (ou dans le cas d’un défaut de cicatrisation, comme une fistule ou un pharyngostome).

Une laryngectomie totale est une technique chirurgicale qui entraîne surtout des conséquences au niveau de la propulsion et du transport des aliments, causé par des défauts d’ouverture du sphincter supérieur de l’œsophage et du transport pharyngé.

La prise en charge orthophonique de la laryngectomie totale concerne donc peu la prise en charge des risques liés à la déglutition, mais la mise en place d’une rééducation vocale.

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La laryngectomie supra-glottique

La laryngectomie supra-glottique est une laryngectomie partielle. Elle consiste à retirer des structures qui sont au-dessus du plan glottique. Certains éléments peuvent devenir problématiques dans cette chirurgie :

• la création d’un récessus glossolaryngé ;
• la perte de l’ascension laryngée et de la bascule antérieure du larynx lors de la déglutition ;
• la perte d’efficacité de la propulsion linguale ;
• la perte de sensibilité des structures laryngées.

Ces conséquences augmentent les risques de fausses routes et de pénétrations laryngées. Par ailleurs, la récurrence des fausses routes peut entraîner une altération de l’état général du patient, même lorsqu'elles sont silencieuses.

La rééducation et les stratégies d’adaptation des laryngectomies supra-glottiques doivent toujours s’adapter aux éléments qui ont été retirés. Les comptes-rendus opératoires sont donc très utiles. L’orthophoniste peut travailler sur certains éléments :

• le recul et le renforcement de la base de la langue (lorsque la base est toujours présente) ;
• le renforcement des structures postérieures ;
• le renforcement de la musculature laryngée intrinsèque et extrinsèque (protection des voies aériennes).

L’orthophoniste peut proposer différents exercices à ses patients : manœuvre de Masako, déglutition sus-glottique et supra sus-glottique, des postures comme la rotation ou la flexion antérieure, etc. Les stratégies alimentaires consistent à épaissir les liquides, à limiter les quantités de nourriture en bouche, et à manger des aliments hydratés ou gras.

Manœuvre de Masako - extrait de la formation Troubles de la déglutition

© Walter Santé 2023

La laryngectomie frontale antérieure avec épiglottoplastie

La laryngectomie frontale antérieure avec épiglottoplastie, appellée aussi laryngectomie de Tucker, est une laryngectomie partielle. Cette chirurgie est moins pratiquée qu’autrefois, mais les orthophonistes peuvent accompagner des patients qui en ont bénéficié lorsqu’elle était pratiquée plus régulièrement.

Dans cette chirurgie, l’épiglotte est verticalisée lors de la reconstruction. Le patient perd des espaces valléculaires, ainsi que deux niveaux de fermeture (au niveau épiglottique et au niveau des cordes vocales et des bandes ventriculaires). La base de la langue n’est, normalement, pas impactée. Après cette chirurgie, les fausses routes concomitantes ne sont pas rares, notamment durant la période post-opératoire.

L’orthophoniste doit travailler à restaurer les niveaux de fermeture manquants en compensant avec la base de la langue et la fermeture aryténoïdienne, et chercher à favoriser une bascule de l’épiglotte qui n’est plus mobile.

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Les laryngectomies supracricoïdiennes

Les chirurgies partielles supracricoïdiennes les plus communes sont la CHEP (la chirurgie partielle du larynx avec reconstruction par Crico-Hyoïdo-Epiglotto-Pexie) et la CHP (la chirurgie partielle du larynx avec reconstruction par Crico-Hyoïdo-Pexie).

La CHEP

La chirurgie CHEP crée un défaut de protection des voies aériennes au premier plan, par défaut de fermeture des voies aériennes. L’étage glottique et le cartilage thyroïde sont retirés, mais la base de la langue est conservée, ainsi que l’épiglotte et les aryténoïdes. Il est donc possible de récupérer jusqu’à trois niveaux de fermeture. Pour ce faire, l’orthophoniste peut proposer au patient des exercices qui favorisent la bascule aryténoïdienne et le recul de la base de la langue. 

CHEP - extrait de la formation Troubles de la déglutition

© Walter Santé 2023

La CHP

Après une chirurgie CHP, il est possible de ne récupérer qu’un seul niveau de fermeture. En effet, dans la plupart des cas, il ne reste qu’un seul aryténoïde, ainsi que la base de la langue. L’objectif est de restaurer un niveau de fermeture entre ces deux éléments, en travaillant sur le recul de la base de la langue et en optimisant le temps oral (en réduisant la compensation par le temps pharyngé). En plus de sécuriser la déglutition, ces exercices orthophoniques permettent aussi de restaurer et de réhabiliter la parole du patient.

CHP - extrait de la formation Troubles de la déglutition

© Walter Santé 2023

Le praticien peut proposer une stratégie d’adaptation avec des flexions et des rotations du côté lésé, pour favoriser un passage du côté où l’aryténoïde est conservé.

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