La prescription inappropriée d'IPP
Les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) sont des médicaments fréquemment prescrits chez les personnes âgées qui souffrent de reflux gastro-œsophagien (RGO), d’ulcère de l’estomac ou du duodénum. Ils aident à réduire la sécrétion gastrique et peuvent être prescrits à court terme (RGO) ou à long terme.
Cependant, la prescription des IPP n’est pas toujours appropriée, surtout chez les personnes âgées. Prescrit pour un reflux gastro-œsophagien, l’IPP n’est souvent pas arrêté et peut entraîner des effets indésirables sur le long cours.
Par ailleurs, une fois arrêté, l’effet rebond survient presque systématiquement. Les sécrétions gastriques reviennent rapidement, ce qui augmente la difficulté d’arrêt des IPP. Ceux-ci ne doivent donc pas être arrêtés de manière brutale. L’arrêt doit être progressif afin d’éviter un effet rebond.
Aujourd’hui, les recommandations suggèrent d’être vigilant quant à la prescription d’IPP, face aux effets indésirables des IPP au long cours et au risque iatrogène. Il est conseillé de s’aider des critères STOPP/START pour savoir quel médicament prescrire ou arrêter chez les patients âgés.
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Les effets secondaires bénins et transitoires
D’une manière générale, les IPP sont des médicaments bien tolérés. La prescription d’IPP peut entraîner des effets secondaires bénins et transitoires, supportables pour les patients. Il faut toutefois être vigilant face aux patients qui ne se plaignent pas et qui prennent des IPP au long cours, de manière injustifiée.
Les effets secondaires bénins et transitoires peuvent être les suivants :
- nausées ;
- vomissements ;
- flatulences ;
- diarrhées ;
- céphalées ;
- vertiges ;
- réactions allergiques cutanées.
Ces réactions ne sont pas des effets indésirables graves ou à long terme. En effet, les IPP à court terme sont très bien tolérés, mais une prise au long cours, avec une posologie élevée, peut favoriser un certain nombre d’effets indésirables graves. L’indication de l’IPP doit donc être pertinente, validée et cohérente.
Les effets difficiles à associer à la prise d'IPP
Les effets indésirables des IPP qui sont difficiles à associer sont les suivants :
- l’augmentation des risques d’infections entériques ;
- la prédisposition aux pneumopathies ;
- une malabsorption (surtout la vitamine B12), entraînant une hypomagnésémie, une hyponatrémie ou une hypocalcémie ;
- les fractures d’origine ostéoporotique ;
- les problèmes rénaux ;
- la dysfonction endothéliale et la sénescence cellulaire.
L’augmentation des risques d’infections entériques
Certains effets secondaires des IPP sur le long terme sont difficiles à reconnaître, comme l’augmentation des risques d’infections entériques. Les IPP diminuent l’acidité gastrique, délétère pour la muqueuse digestive, mais qui a une action bénéfique pour éviter les infections bactériennes. Le pH acide, en effet, n’est pas un facteur favorable pour la multiplication des bactéries, notamment au niveau gastrique. Ainsi, en rendant le pH basique, les IPP offrent un milieu propice au développement des infections.
La prédisposition aux pneumopathies
La prédisposition aux pneumopathies touche surtout les patients qui ont des reflux gastro-oesophagiens. En effet, en modifiant le pH du milieu digestif, les inhibiteurs de la pompe à protons, comme l'oméoprazole, ont des effets indésirables et favorisent les infections telles que les pneumopathies.
La malabsorption
Le risque de malabsorption est très difficile à mettre en évidence par une déclaration de pharmacovigilance, car ces événements surviennent généralement plusieurs mois ou plusieurs années après le début d’utilisation des IPP. Cependant, des études pharmaco-épidémiologiques ont montré une augmentation de risques de la survenue de ces événements en comparant des patients utilisant de manière prolongée des IPP et des patients non exposés à ces médicaments.
La malabsorption se caractérise par une mauvaise absorption des oligo-éléments et des vitamines pouvant entraîner des effets indésirables. Le principal risque d’une carence en vitamine B12, par exemple, est la survenue d’une anémie.
La baisse du taux de magnésium (hypomagnésémie) est un autre effet indésirable des IPP faisant suite au risque de malabsorption, comme la baisse de sodium (hyponatrémie) et la baisse de calcium (hypocalcémie).
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Les fractures d’origine ostéoporotique
L’hypocalcémie, en effet, peut entraîner une ostéoporose, car le calcium et la vitamine D sont indispensables à l'homéostasie de l’os. Une carence en calcium ou en vitamine D favorise donc la survenue de l’ostéoporose et des fractures d’origine ostéoporotiques. Ce risque a été mis en évidence par une étude chez des personnes âgées, prenant des IPP depuis plus de 5 ans, à une posologie élevée.
D’autres facteurs favorisent l’apparition de l’ostéoporose, mais la prise des IPP ne doit pas être négligé, car il majore le risque.
Les problèmes rénaux
Plusieurs effets indésirables rénaux existent, dont un type d’effet indésirable immunoallergique : la néphrite interstitielle. Elle est caractérisée par une inflammation des tubules des reins, mais aussi des tissus autour (les tissus interstitiels). La néphrite interstitielle est un effet indésirable rare, mais qui peut être lié à la prise d’IPP.
La sénescence cellulaire
Bien qu’il n’y ait pas encore de preuves évidentes sur le plan pharmaco-épidémiologique, les IPP au long cours peuvent favoriser la sénescence cellulaire et la dysfonction endothéliale. Ils semblent contribuer au dépôt des plaques amyloïdes au niveau du cerveau, augmentant alors le risque de survenue de la maladie d’alzheimer et le déclin cognitif.
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Les effets indésirables graves
Les effets indésirables des IPP au long cours cité plus haut sont des effets secondaires graves (déclin cognitif, insuffisance rénale, ostéoporose, carences, infections entériques et pneumopathies).
L’insuffisance rénale, par exemple, peut être causée par une atteinte directe du tissu interstitiel (néphrite interstitielle). Il ne faut pas négliger une seconde explication : les pompes à protons au niveau pré-rénal, participant à l’échange des protons et du potassium, peuvent être inhibées par les IPP (en plus des pompes à protons du niveau digestif). Ceci contribuerait à la survenue d’une insuffisance rénale. Enfin, il est possible d’évoquer une origine immunoallergique à la survenue d’une néphrite interstitielle comme effet secondaire des IPP.
Il y a des contre-indications à la prise de certains médicaments avec des IPP, car il y a un risque iatrogène. Certains médicaments, lorsqu’ils sont associés aux IPP, peuvent avoir une augmentation de leur concentration plasmatique. Ces médicaments ont une marge thérapeutique étroite et peuvent entraîner des effets indésirables importants (méthotrexate, tacrolimus, digoxine, phénytoïne, citalopram, AVK...).
À l’inverse, associés aux IPP, certains médicaments voient leur concentration plasmatique diminuer : le clopidogrel (bien que les preuves ne soient pas suffisantes), le mycophénolate, les antirétroviraux (utilisés dans le VIH), les antifongiques azolés et les inhibiteurs de la tyrosine kinase.
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