Mécanisme d'action des IPP
Pour rappel, le système digestif se décompose en différentes parties :
- l’œsophage ;
- l’estomac (fundus, corps et antre) ;
- l’antre pylorique, le pylore et le duodénum.
La partie descendante du duodénum conduit au rectum qui élimine les matières fécales.
Les cellules pariétales sont situées au niveau de la muqueuse digestive. C'est dans cette membrane digestive que l'on trouve les pompes H+ K+ ATPase. Ce sont des pompes dynamiques qui servent à échanger le potassium (K+) et le proton (H+), permettant de faire sortir l’ion H+ vers la lumière gastrique. Or, l’ion H+ est un inducteur de l’acidité, ce qui permet de digérer les aliments et de les acheminer vers le duodénum.
Les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) agissent à ce niveau et sont utilisés pour diminuer l’acidité gastrique.
D’autres moyens sont possibles pour réduire cette acidité. L'utilisation d'anti-H2 pour obtenir un effet sur les récepteurs histaminiques H2, au niveau de la membrane de la cellule pariétale. Également, l'acétylcholine permet de bloquer les récepteurs muscariniques, mais il plus utilisé ainsi aujourd’hui à cause de ses effets indésirables (par exemple le syndrome atropinique).
Ainsi, l’inhibiteur de la pompe à protons est un médicament qui permet de bloquer la pompe à protons, de manière efficace et prolongée (24 heures). L’échange entre le potassium et l’ion H+ est bloqué, ce qui diminue la sécrétion de l’ion H+ vers la lumière gastrique.
Les IPP sont des dérivés benzimidazolés qui entraînent une inhibition spécifique et irréversible de la pompe à protons. Ils regroupent plusieurs médicaments :
- Oméprazole ;
- Pantoprazole (INIPOMP® et EUPANTOL®) ;
- Rabéprazole (PARIET®) ;
- Lansoprazole (LANZOR® et OGAST®) ;
- Esoméprazole (INEXIUM®).
L’oméprazole est l’IPP le plus ancien. Tous ces médicaments sont sur le marché et peuvent être prescrits par les médecins.
Apprenez ce qu'est la iatrogénie médicamenteuse pour apprendre à la prévenir chez les patients en tant que pharmacien.
Cas d'indication des IPP
Les inhibiteurs de la pompe à protons sont des médicaments très fréquemment prescrits en France. L’Oméprazole est le quatrième médicament générique le plus vendu en officine. C'est un médicament qui est également proposé en vente libre, mais son utilisation doit être de courte durée. En vente libre, l'Oméprazole est vendu sous le nom de MOPRALPRO® et BIOGARAN CONSEIL®. Le Pantoprazole est également proposé en vente libre, sous le nom de PANTOLOC CONTROL®.
Les indications des IPP conformes à l’AMM (autorisation de mise sur le marché) sont les suivantes :
- ulcère peptique ;
- éradication de Helicobacter pylori ;
- traitement et prévention des lésions gastroduodénales dues aux AINS (anti-inflammatoires non stéroïdiens) ;
- reflux gastro-oesophagien (RGO) ;
- syndrome de Zollinger-Ellison.
L’indication des IPP pour le traitement et la prévention des lésions dues aux AINS concerne les plus de 65 ans ou les patients ayant un antécédent d’ulcère ou qui sont exposés aux antiagrégants plaquettaires, aux corticoïdes ou aux anticoagulants. Ce sont des facteurs de risque d’une gastralgie ou une hémorragie gastrique. Toutefois, en pratique, dès qu’un AINS est prescrit, le médecin prescrit systématiquement un IPP, sans forcément s’assurer que ces critères soient remplis.
Il y a cinq IPP sur le marché actuellement, avec un statut de prescription médicale facultatif. Seulement deux IPP sont autorisés en vente libre (Oméprazole et Pantoprazole) pour l’automédication.
L’utilisation des IPP est en augmentation en France et en Europe depuis les années 2000. En France, les inhibiteurs de la pompe à protons occupent la troisième place des classes thérapeutiques vendues en officine (2006). Il y a plus de 80 % des patients de plus de 50 ans qui utilisent des IPP au long cours. L’indication d’IPP est recommandée sur le court terme (1 à 3 mois), car il n’y a pas d’effets secondaires sur un temps d'utilisation court.
Cependant, il n'est pas rare que les IPP soiennt pris sur le long cours, en raison d’une absence d’effets indésirables sur le court terme. Dans ce cas, la prescription n’est pas réévaluée, ce qui peut entraîner des effets indésirables des IPP. En outre, certains effets secondaires sont difficiles à relier à la prise d’IPP et passent inaperçus pour le patient et les professionnels de santé.
Comment réévaluer une prescription d'IPP ?
Les prescriptions inappropriées d’IPP varient entre 25 et 70 %. Il y a donc au moins un quart des prescriptions qui sont inappropriées. C’est pourquoi les professionnels de santé, surtout les médecins généralistes, doivent être vigilants et s'assurer de la bonne indication des IPP au long cours, notamment chez les patients âgés.
Vous pouvez consulter notre article sur la liste STOPP/START ou suivre une formation continue de pharmaciens pour en savoir plus à ce sujet.
La première question à ce poser est la suivante : “l’indication des IPP est-elle valide ?”. Lorsque l’indication n’est pas valide, il est recommandé d’arrêter la prise d’IPP. L’arrêt ne doit pas être brutal. Il est également conseillé de faire une réévaluation sur une preuve endoscopique avec recherche d’Helicobacter pylori pour un traitement au long cours et pour prévenir les récidives d’oesophagite ou d’ulcère gastro-duodénal. C’est une évaluation qui doit être menée au cas par cas, car il n’est pas toujours possible d’avoir une preuve par endoscopie, surtout chez les sujets âgés.
D’autres conduites sont conseillées lors de cette réévaluation :
- effectuer une fenêtre thérapeutique accompagnée de règles hygiéno-diététiques ;
- gérer les symptômes occasionnels avec un antiacide ou un alginate ;
- arrêter progressivement le traitement d’IPP sur huit semaines.
En cas d’effet rebond acide à l'arrêt d'un IPP, il est conseillé de diminuer progressivement le médicament IPP sur plusieurs semaines (pour un traitement de plus de 2 mois) en ajoutant éventuellement un antiacide ou une barrière anti-acide afin de soulager les symptômes de l’hyper-acidité.
Les IPP ont donc une image de médicament sans effets secondaires, ce qui est vrai pour le court terme. Sur le long cours, en revanche, ils ont des effets secondaires possibles et doivent être réévalués, notamment pour les patients âgés polymédiqués qui sont sensibles à la iatrogénie médicamenteuse.
