Détecter les déformations du rachis
L’examen du rachis lombaire comme celui du rachis cervical et du rachis thoracique sont fondamentaux pour permettre la détection de certaines déformations de la colonne. Il s’agit alors d’allier examen clinique et imagerie afin de poser un diagnostic fiable.
Parmi les déformations du rachis les plus répandues, on trouve la scoliose idiopathique, qui survient sans cause décelable, et déforme le rachis dans les trois plans de l’espace, de manière progressive.
Il peut s’avérer utile de procéder à une radiographie de la main et du poignet gauches, du coude chez l'enfant et des radiographies du bassin chez l'adolescent pour déterminer l'âge osseux et ainsi évaluer le degré de maturation et de croissance de l'os par rapport à l'âge.
Examen clinique
Tour d’abord, comme pour l’examen clinique du genou, l’interrogatoire est fondamental et permet notamment de préciser les antécédents personnels et le développement psychomoteur depuis la naissance (apparition par exemple d’un hallux valgus juvénile), ainsi que les éventuels antécédents familiaux de scoliose.
Le diagnostic de la scoliose est facile à poser, par le simple examen du tronc : le patient, penché en avant, présente une gibbosité caractéristique, qui écarte les “attitudes scoliotiques”. L’examen clinique du tronc exige que le patient soit examiné de dos, de profil, de face et de dessus. Au préalable, il faut vérifier le bon équilibre du bassin en vérifiant l'horizontalité des deux crêtes iliaques. En cas d’asymétrie de longueur des membres inférieurs, le médecin peut utiliser une planchette du côté court afin d’équilibrer le bassin.
La partie de l’examen du rachis du patient quand il est debout et penché en avant, les mains jointes, les membres inférieurs en rectitude, est une phase importante. Le praticien, placé le plus souvent en arrière du patient, apprécie les reliefs postérieurs du rachis en vue tangentielle, et peut notamment identifier le signe clinique pathognomonique de la scoliose : la gibbosité.
Elle est la conséquence directe de la déformation structurale du rachis. Elle peut être discrète et régulière ou au contraire très saillante et anguleuse.
Le médecin mesure la gibbosité à l’aide d’un niveau à bulle, en évaluant la différence d’altitude entre le point le plus saillant de la gibbosité et le point symétrique par rapport à la ligne médiane.
Examen complémentaire
Dans la mesure du possible, il faut faire le moins de clichés radiographiques possibles pour ne pas trop irradier le patient, surtout quant on sait que ces examens complémentaires devront se répéter pendant toute la croissance et même après.
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Cet examen radiographique du rachis se fait classiquement par deux étapes :
- une radiographie de la totalité de la colonne vertébrale, de face, en position debout, le bassin équilibré. Le but est de visualiser la totalité du rachis, de la base du crâne à la pointe du sacrum. Les clichés segmentaires sont insuffisants ;
- une radiographie de la totalité de la colonne, de profil, debout, bras à l’horizontale, les mains posées sur un support réglable en hauteur. C’est ce cliché qui permet l’analyse des courbures rachidiennes de profil ainsi que l’analyse du bassin osseux et de l’extrémité proximale des deux fémurs.
Les formations en podo-pédiatrie expliquent comment lire les clichés radiographiques obtenus.
Diagnostic de la scoliose idiopathique
À l’examen clinique, le médecin observe plusieurs éléments :
- un déséquilibre du tronc et une modification de la courbure normale de la colonne vertébrale ;
- une épaule plus haute que l'autre ;
- une omoplate plus saillante que l'autre ;
- une asymétrie des plis de taille.
Toutefois, c’est la présence d'une gibbosité qui signe le diagnostic de scoliose.
Une gibbosité est une déformation du dos en forme de bosse d'un seul côté, dans le haut du thorax ou plus rarement au niveau des vertèbres lombaires.
En son absence on peut éliminer le diagnostic de scoliose idiopathique. Les formations en podo-pédiatrie montrent de multiples exemples de gibbosités.
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Le médecin demande ensuite des examens complémentaires, comme une radiographie de la colonne vertébrale, pour confirmer le diagnostic. À la radio, la scoliose se voir par :
- une inflexion du rachis sur le côté ;
- la présence d’une cyphose (déformation convexe du dos) ;
- une rotation des vertèbres.
Cette radiographie a un rôle important au-delà de la simple confirmation du diagnostic de la scoliose pour les raisons suivantes :
- elle permet d’évaluer l’étendue de la scoliose et les vertèbres concernées ;
- elle mesure l’amplitude de courbe majeure du rachis, ou angle de Cobb (angle formé par les vertèbres supérieures et inférieures de la scoliose) ;
- elle peut détecter une éventuelle cause (malformation vertébrale, vertèbre surnuméraire par exemple) ;
- elle sera la base pour suivre l’évolution de la scoliose au fil du temps.
Examen clinique et radiographie permettent de connaître le type de scoliose
- Scoliose thoracique : la gibbosité est importante, liée à la déformation des côtes qui sont entraînées par une rotation vertébrale souvent marquée. Elle peut avoir un retentissement fonctionnel cardiorespiratoire important ;
- Scoliose thoraco-lombaire : la gibbosité est moins marquée et la déformation ne concerne que la partie basse de la cage thoracique. Elle est en général réductible et le retentissement respiratoire est modéré. Son pronostic est toutefois assez sévère, car le déséquilibre latéral tend à s’aggraver durant la croissance et est mal toléré à l’âge adulte ;
- Scoliose lombaire : chute latérale du tronc du côté de la convexité, avec effacement du pli de taille convexe. C’est une forme plutôt bénigne, car d’évolution moindre à l’adolescence. Son pronostic est cependant sérieux à l’âge adulte.
- Scoliose à deux courbures principales en sens inverse (scoliose “double majeures” ou “combinée”) ;
- Scoliose à deux courbures thoraciques principales (scoliose double thoracique) : elle est rare. Son évolution est souvent importante, difficile à contrôler par les traitements orthopédiques, avec un retentissement cardiorespiratoire commun aux scolioses thoraciques.
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Conséquences de la scoliose
Le pronostic d’une scoliose dépend de sa localisation, de la sévérité de sa courbure ainsi que de l'âge de début. Ainsi, plus la courbure de la scoliose est marquée, plus elle risque de s'aggraver jusqu’à la maturité squelettique. Une courbe est considérée comme importante au-delà de 10 degrés.
En cas d’aggravation, il est question de scoliose évolutive. Elle recouvre les cas suivants :
- une scoliose idiopathique de l’enfant qui augmente durant la puberté, au point que l’angle de Cobb, d’au moins 15° au départ, s’accentue de 5° dans l’intervalle de 4 à 6 mois entre deux radiographies. Il faut alors opter pour un traitement orthopédique par corset pour arrêter ou enrayer au maximum l’évolution de la déformation ;
- une courbure du rachis qui est d’emblée supérieure à 30°, peu importe l’âge du patient.
Lorsque la déformation du thorax est très marquée, il existe un risque de diminution des capacités respiratoires et d'essoufflement chronique.
Enfin, l’aspect esthétique d’une scoliose peut avoir des conséquences psychologiques douloureuses et altérer la qualité de vie du patient.
C’est pourquoi il est crucial que toute scoliose soit étroitement surveillée, au minimum deux fois par an, durant toute la période de croissance. Au début de la puberté, c’est même tous les 4 mois qu’une consultation est recommandée. Puis, lorsque la maturation squelettique est faite et que la puberté est bien avancée, on peut à nouveau repasser à un contrôle clinique et radiologique tous les 6 mois. Les formations pédicure pour adulte ne négligent pas cette aspect de la prise en charge d’une scoliose.
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