Les signes d'une hémorragie
Il y a un risque d’hémorragie sous anticoagulants. L’accident hémorragique est, d’ailleurs, le principal risque pour un patient qui prend un traitement anticoagulant. Il peut survenir quel que soit l’anticoagulant utilisé (AVK, AOD, héparines, anti-thrombotiques, etc.). Cependant, en cas de surdosage d’anticoagulant, le risque hémorragique est plus important. L’HNF anticoagulant reste particulièrement surveillé en raison de son risque hémorragique plus élevé et de ses spécificités d’administration.
En principe, le risque hémorragique doit être surveillé lorsque l’INR est supérieur à 4. La surveillance infirmière des patients sous anticoagulants passe par la recherche des signes d’hémorragie, et plus particulièrement des signes qui indiquent une gravité :
- une instabilité hémodynamique (signe de collapsus) ;
- une polypnée ;
- une cyanose et des froideurs extrêmes ;
- des marbrures périphériques ;
- un pouls filant ;
- des troubles de la conscience ;
- une agitation ;
- une saturation en oxygène imprenable.
Ces signes d’hémorragie grave doivent alerter les infirmiers et les médecins. Toutefois, certaines hémorragies sont débutantes et sans gravité, mais il est important de les surveiller tout de même lorsque le patient est sous anticoagulants.
Appareil cardiovasculaire, méthodes de fluidification du sang, rôle de l'infirmier et complications possibles.
La gestion d'un accident hémorragique majeur
Les critères de l'hémorragie grave
L’hémorragie grave, ou l’accident hémorragique majeur, est incontrôlable et nécessite une transfusion, elle entraîne un retentissement hémodynamique ou est menaçante par sa localisation (par exemple une dissection aortique). Les moyens usuels ne permettent pas de la contrôler. Toute hémorragie fatale, intracrânienne, rétropéritonéale ou nécessitant une transfusion sanguine est considérée comme étant une hémorragie majeure. La prise en charge hospitalière est recommandée en cas d’hémorragie grave. L’infirmier ou la personne chargée de la surveillance doit appeler le 15, sans attendre.
Une hémorragie grave par AVK (Anti-vitamine K) se définit par la présence d’au moins un de ces critères :
- une abondance de saignement observé notamment sur le retentissement hémodynamique (pression artérielle, signes de choc, etc.) ;
- une localisation qui peut engager un pronostic final ou fonctionnel ;
- une absence de contrôle par tous les moyens usuels ;
- la nécessité d’une transfusion ou d’un geste hémostatique urgent en milieu hospitalier.
S'il n'existe aucun de ces critères, l’hémorragie est considérée comme non grave.
Certaines localisations, peuvent engager le pronostic final ou fonctionnel :
- l’hémorragie intracrânienne et intraspinale ;
- l’hémorragie intra-oculaire et rétro-orbitaire ;
- l’hémothorax, hémo et rétropéritoine, l'hémopéricarde ;
- l’hémorragie rétropéritonéale ;
- l’hémorragie digestive aiguë ;
- l’hémarthrose.
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La surveillance et les gestes d’urgence
La surveillance du risque hémorragique par l’infirmier passe aussi par l’éducation thérapeutique du patient, notamment en l’informant des risques (par exemple, en lui conseillant d’éviter de pratiquer un sport violent).
En cas d’hémorragie majeure sous anticoagulants, en attendant les urgentistes, l’infirmier peut préparer un bilan. Cela fait partie de la prise en charge infirmière des patients sous anticoagulants.
Certaines actions peuvent être réalisées pendant ce laps de temps :
- geste d’hémostase par compression manuelle (si possible) ;
- surélever les membres inférieurs du patient s’il est allongé ;
- placer le patient en position demi-assise en cas de difficultés respiratoires ;
- utiliser un masque à oxygène haute concentration ;
- administration d’une voie veineuse périphérique au minimum avec 500 ml de sérum physiologique.
En attendant le SMUR, il est conseillé de prendre la tension artérielle, le pouls, la fréquence respiratoire et de vérifier l’état de conscience du patient.
Une fois à l’hôpital, les AVK sont arrêtés, l’INR est pris en urgence et le traitement est mis en route sans attendre les résultats. Un geste hémostatique chirurgical ou endoscopique est parfois nécessaire.
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La gestion d'un accident hémorragique non majeur
Lorsque l’hémorragie est non majeure, c’est-à-dire qu’elle ne répond pas à au moins un critère de l’accident hémorragique grave, la surveillance et les gestes ne sont pas les mêmes :
- prise en charge ambulatoire ;
- mesure de l’INR réalisé en urgence ;
- mesures de correction de l’INR identiques en cas de surdosage ;
- recherche de la cause de saignement ;
- recherche et correction d’un surdosage.
Des actes invasifs à risques hémorragiques faibles peuvent être réalisés sous AVK en l’absence de surdosage (par exemple, une chirurgie de cataracte, un geste bucco-dentaire, une chirurgie cutanée ou une endoscopie digestive ou bronchique).
Bien qu’elle soit mineure, une hémorragie soulève certaines questions :
- s’assurer que le traitement anticoagulant est toujours indiqué ;
- vérifier la balance bénéfices-risques du traitement anticoagulant ;
- vérifier si les comorbidités et si les médicaments associés ont changé ;
- discuter de l’arrêt définitif des médicaments ;
- se demander si l’accident n’aurait pas pu être évité ;
- essayer de mettre en place des mesures correctives.
Il ne faut pas négliger le risque de thrombopénie induite par héparine (TIH), même si c’est une complication rare. La thrombopénie induite par héparine peut survenir quels que soient la posologie et le mode d’administration.
Notre fiche IDE des HBPM reprend les éléments essentiels à connaître sur les HBPM et les héparines.
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