Les héparines de bas poids moléculaire (HBPM)
Les héparines de bas poids moléculaire, nommées HBPM par contraction, se divisent en quatre types :
- la Daltéparine (Fragmine) ;
- l’Enoxaparine (Lovenox) ;
- la Nadroparine (Fraxiparine) ;
- la Tinzaparine (Innohep).
Ce sont des anticoagulants qui sont fréquemment administrés en ambulatoire, car leur délai d’action est très court. Le sulfate de protamine est l’antidote de l’héparine de bas poids moléculaire, car elle entraîne une neutralisation partielle de l’héparine. En cas d’hémorragie grave, il est recommandé d’utiliser du sulfate de protamine et du plasma frais congelé.
Le mécanisme d'action des HBPM
Les héparines de bas poids moléculaire ont un mécanisme d’action obtenu par fragmentation du polymère de l’héparine non fractionnée et une sélection de chaînes courtes. Cela signifie que les HBPM inhibent le facteur Xa et la thrombine.
L’héparine de bas poids moléculaire a une meilleure tolérance que l’héparine non fractionnée.
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L’élimination des HBPM est essentiellement rénale, elles sont donc contre-indiquées en cas de DFG (débit de filtration glomérulaire) inférieur à 30 mL/min (cette cible est la limite, comme pour les héparines non fractionnées). Dans certains cas, il est indispensable de donner un HBPM à un patient avec un DFG inférieur à 30 mL/min, mais la surveillance infirmière doit être encore plus précise et minutieuse. Vous pouvez consulter notre article sur la surveillance infirmière des patients sous anticoagulants pour plus d’informations.
Les HBPM peuvent être utilisés en cas de grossesse et d’allaitement.
Les indications
Dans quelles situations sont indiquées les héparines de bas poids moléculaire (HBPM) ?
- La prévention des thromboses veineuses et des embolies pulmonaires (en prévention primaire et secondaire).
- Le traitement curatif des thromboses veineuses.
- Le traitement des cardiopathies emboligènes.
- Suite à des événements thrombotiques artériels (événements coronariens, ischémies aiguës des membres supérieurs ou inférieurs).
- Le traitement de la fibrillation artérielle (FA, Flutter Atrial).
- Pour les prothèses mécaniques.
Ainsi, concernant les HBPM, la liste présente de nombreuses indications. En pratique, les HBPM sont plus fréquemment administrés pour des problèmes artériels, tandis que les AOD se retrouvent plus couramment utilisés pour des pathologies veineuses, bien que les indications soient plurielles. Les contre-indications des HBPM sont identiques aux héparines non fractionnées. L’insuffisance rénale sévère est une contre-indication majeure aux HBPM.
Les posologies
Les posologies ne sont pas les mêmes selon l’HBPM utilisé. Les posologies indiquées pour l’Enoxaparine (Lovenox) sont les suivantes :
- à dose préventive :
- en cas de risque élevé : 4 000 ui/j ;
- en cas de risque faible : 2 000 ui/j ;
- à dose curative :
- pour les syndromes coronariens aigus : bolus de 50 ui/kg ;
- pour les STEMI : 3 000 ui/j en intraveineux en cas de thrombolyse suivi 15 min après de 1 000 ui/kg/12h jusqu’à la revascularisation ou la sortie d’hôpital ;
- pour les NSTEMI : 100 ui/kg/12h avec un bolus de 30 ui/kg au cours de l’ATL (angioplastie artérielle transluminale) ;
- en dehors du syndrome coronarien aigu : 100 ui/kg/12h.
Pour ce type d’héparine, la surveillance IDE correspond à la mesure de l’activité anti-Xa. La surveillance des plaquettes doit être réalisée :
- avant la mise en place du traitement ;
- deux fois par semaine durant le premier mois de traitement ;
- une fois par semaine après le premier mois, jusqu'à l'arrêt du traitement.
Dans un contexte chirurgical d’urgence ou face à un patient à risque (qui a déjà eu des HBPM dans les 6 derniers mois), pour ce type d’héparine, la surveillance IDE des plaquettes n’est pas systématique (sauf s’il y a une indication du médecin).
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Les effets indésirables
Il y a des effets indésirables liés à l’administration d’héparines de bas poids moléculaires :
- les hémorragies ;
- l'endocardite infectieuse aiguë ;
- l’insuffisance rénale ;
- l’ATCD de thrombopénie à l’héparine (taux de plaquettes anormalement bas) ;
- l’AVC hémorragique ;
- l’ostéoporose.
Pour les HBPM, la surveillance est limitée, mais il est important de prendre en compte la surveillance du risque hémorragique.
Le risque de thrombopénie est plus élevé sous héparines non fractionnées. La thrombopénie induite par héparines (TIH) est de deux types :
- un taux de plaquettes supérieur à 100 000/mm3 : TIH précoce, plutôt fréquente, risque modéré, qui régresse souvent d’elle-même ;
- un taux de plaquettes généralement inférieur à 100 000 mm3 ou taux qui diminue de 30 % par rapport au taux initial : TIH d’origine immunologique, grave, souvent associée à la survenue de thromboses artérielles et veineuses (le traitement par HBPM doit être interrompu).
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Tableau comparatif entre HBPM et HNF
