Qu'est-ce que l'héparine non fractionnée ?

Mécanisme d'action

En premier lieu, alors même qu’ils appartiennent à une même famille d’anticoagulants, il convient de différencier l’héparine non fractionnée (HNF), l’héparine à bas poids moléculaire (HBPM) et les fondaparinux. L’héparine est une substance naturelle qui neutralise la thrombine (IIa) et le facteur Xa. Il en résulte un effet coagulant puissant. Son efficacité dépend de la concentration d’héparine, d’antithrombine et de celle des facteurs de coagulation.

Au cours d’une formation continue infirmier sur les héparines non fractionnées, on apprend que l’héparine est un polymère de haut poids moléculaire, contrairement aux HBPM. Il agit en se liant à l’antithrombine III, qui est l’inhibiteur physiologique des facteurs de coagulation du sang. Il accélère les capacités d’inactivation de la thrombine (IIa) et les facteurs Xa et des indirects (V, VIII XI). 

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Médicaments

L’héparine a pour fonction de bloquer l’extension du thrombus. Elle est administrée par voie injectable. Elle ne peut pas être ingérée par voie orale, contrairement aux anticoagulants oraux comme les anti-vitamines K et les AOD, sinon, elle est automatiquement détruite. 

Elle constitue un traitement de référence dans les situations d’urgence et en ambulatoire en raison de son délai d’action rapide du fait de son administration par injection. 

Il faut distinguer deux médicaments :

• HNF intraveineuse : héparinate de sodium (Na+), sous le nom Héparine Choay® ;
• HNF sous-cutanée : héparine calcique sous le nom de Calciparine®.

Antidote

Un antidote est connu, il s’agit du sulfate de protamine. Cette molécule entraîne une neutralisation partielle de l’héparine. Les risques hémorragiques étant indéniables avec la prise d’HNF, il est recommandé d’utiliser du sulfate de protamine et du plasma frais congelé afin de bloquer l’action de l’héparine.

Pharmacodynamie

Dans le cadre de doses normales d’utilisation, il n’y a pas d’élimination rénale. Le traitement par héparine non fractionnée peut donc être administré à des patients en insuffisance rénale.

Comme on peut le voir dans une formation infirmier dédiée aux anticoagulants, l’héparine se substitue aux inconvénients des AOD et des AVK.

La demi-vie de l’HNF est courte, puisqu’elle est de 30 minutes. La forme sodique de l’héparine est essentiellement utilisée en perfusion intraveineuse continue dans les cas d’urgence. Le traitement par héparine non fractionnée sera par exemple appliqué lors des infarctus ou des AVC.

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Indications

Dans quel cas peut-il être utile de recourir à un traitement par héparine non fractionnée (HNF) ? L’héparine dispose d’une efficacité multiple, il convient donc de distinguer les traitements curatifs des traitements préventifs.

Traitement curatif :

• thrombose veineuse profonde, embolie pulmonaire ;
• phase aiguë de l’infarctus du myocarde, angor instable et angioplasties ;
• embolies artérielles extra-cérébrales ;
• certains cas de coagulopathies ;
• prothèse valvulaire mécanique ;
• fibrillation atriale et flutter atrial.

Traitement préventif :

• prévention des accidents thromboemboliques veineux et artériels ;
• héparinisation des circuits de perfusion : circulation extra-corporelle et épuration extra-rénale.

Posologie

La posologie de l’héparine non fractionnée est différente en fonction de l’action que l’on souhaite réaliser. 

Dans un but préventif : 5 000 ui par voie sous-cutanée en 2 ou 3 prises.

Dans un but curatif :  

• pour les STEMI (infarctus avec obstruction totale) :
  • entre 70 et 100 ui/kg au cours de l’ATL (angioplastie artérielle transluminale) ;
  • 60 ui/kg sans dépasser 4000 ui dans les cas de thrombolyse suivi de 12 ui/kg pendant - 24-48h en traitement de suivi (TCA ciblé entre 1,5 à 2,5 *témoin).
• pour les NSTEMI (infarctus avec obstruction partiel) :
  • 60-70 ui/kg en intraveineux suivi de 12-15 ui/kg (TCA ciblé entre 1,5 à 2,5 *témoin).
  • avant une ATL, un bolus de 60-70 ui/kg.

La formation continue infirmier sur les anticoagulants de Walter Santé rappelle que :

• Le traitement par l’héparine non fractionnée ne doit pas durer plus de 10 jours. Au-delà de 10 jours, un relai par traitement anti-vitamines K doit être réalisé.
• L’héparine calcique s’administre 2 à 3 fois par jour par voie sous-cutanée à raison de 500 UI/kg/24h.
• L’héparine sodique s’administre par voie intraveineuse continue en pousse par seringue électrique à raison de 400-600 UI/kg/24h.

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Contre indications

Certains cas requièrent une surveillance de l’héparine non fractionnée plus poussée, et leur administration est même peu recommandée. Les contre-indications de l’HNF sont les suivantes :

• manifestations hémorragiques ;
• anomalies de la coagulation à risque hémorragique ;
• ATCD de thrombopénie induite par héparine (TIH) ;
• ulcère gastro-duodénal actif ;
• lésion organique susceptible de saigner ;
• insuffisance hépatique ou rénale importante ;
• accident vasculaire cérébral hémorragique ;
• dissection aortique ;
• chirurgie du cerveau ou de la moelle épinière ;
• résultats de la numération plaquettaire et de l’hémostase.

Effets indésirables

Comme tous les anticoagulants, qu’ils soient oraux ou injectables, les médicaments comportent des effets indésirables possibles. On peut noter les effets suivants : 

• des risques hémorragiques ;
• des thrombopénies :
  • précoces (avant J5) modérées, spontanément résolutives et ne nécessitant pas l’arrêt du traitement
  • sévères, rares et tardives (entre J6 et J25) avec thromboses artérielles et/ou veineuses fréquentes : arrêt hépatite, surveillance rapprochée et relais par AVK ;
• de l’ostéoporose sur un traitement de longue durée.

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A

L'embolie pulmonaire

B

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C

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