Caractéristiques des anticoagulants oraux
Il existe deux types d’anticoagulants oraux : les anticoagulants oraux directs (AOD) (anciennement nommés NACO, Nouveaux Anticoagulants Oraux) et les antivitamines K (AVK).
Caractéristiques des anticoagulants oraux directs (AOD)
Les caractéristiques des anticoagulants oraux directs (AOD) sont les suivantes.
- Ils sont divisés en deux classes : les inhibiteurs du facteur Xa (Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban (non commercialisé)) ; et les inhibiteurs directs de la thrombine (anti-IIa), comme le Dabigatran.
- Ce sont des médicaments plus récents que les AVK. Ils ont une efficacité reconnue et une action rapide.
- Les interactions médicamenteuses sont moins nombreuses que pour les AVK.
- Les tests d’hémostase courants ne permettent pas de mesurer le degré d’anticoagulation sous AOD (abense de suivi du degré d’anticoagulation).
- Les AOD doivent être administrés à dose fixe.
- Les modalités de prescription sont différentes selon l’AOD.
- L’agent de neutralisation de l’effet anticoagulant est l’idarucizumab (spécifique au Dabigatran). Les inhibiteurs directs du facteur Xa n’ont pas d’agent de neutralisation.
- Les AOD ont une demi-vie de 8 à 15h (Apixaban), 12 à 14h (Dabigatran), 8 à 10h (Edoxaban).
- Les AOD et les AVK exposent le patient à un risque hémorragique, potentiellement grave, lié à l’anticoagulation.
Vous pouvez également consulter notre tableau des anticoagulants oraux.
Caractéristiques des antivitamines K (AVK)
Les caractéristiques des antivitamines K (AVK) d’après la HAS (Haute Autorité de Santé) sont les suivantes :
- Ces médicaments sont divisés en deux classes : les dérivés coumariniques (Warfarine) et les dérivés de l’indanedione (Fluindione).
- Leur efficacité est démontrée et ils sont utilisés depuis longtemps.
- Les interactions médicamenteuses et alimentaires (vitamine K) sont nombreuses.
- Il est possible de mesurer le degré d’anticoagulation avec le dosage de l’INR (International Normalized Ratio).
- La dose d’AVK doit être ajustée en fonction de l’INR cible.
- Les modalités de prescription sont communes aux AVK (selon INR cible).
- Les agents d’antagonisation de l’effet anticoagulant sont la vitamine K et les concentrés de complexes prothrombiniques (CCP).
- Les AVK ont une demi-vie de 8h (Acénocoumarol), 31h (Fluindione) et entre 35 et 45h (Warfarine).
Que ce soit avec les AVK ou les AOD, il n’est pas possible de disposer du délai à partir duquel les patients sont anticoagulés. Il ne faut pas négliger les interactions alimentaires et médicamenteuses qui induisent une variabilité de l’anticoagulation.
Définition : qu'est-ce que les anticoagulants oraux direct (AOD) ?
Les anticoagulants oraux directs sont utilisés pour prévenir et de traiter les événements thromboemboliques. Ces médicaments activent un seul et unique facteur de coagulation. Ils ont un délai d'action de 2 à 3 heures.
Les AOD sont divisés en deux groupes de médicaments :
- les inhibiteurs directs du facteur Xa : l’Apixaban (Eliquis), le Rivaroxaban (Xarelto) et l’Edoxaban (Lixiana, non-commercialisé).
- l’inhibiteur direct de la thrombine anti-IIa : le Dabigatran (Pradaxa).
Ces médicaments ont été comparés à la Warfarine (AVK) et ils ont obtenu un avis positif pour leur remboursement. N’hésitez pas à consulter notre fiche IDE des anticoagulants. Contrairement aux héparines, les molécules des AOD sont actives par voie orale. Elles inhibent directement et ciblent spécifiquement un facteur de la coagulation (facteur Xa ou la thrombine).
Médicaments
Les AOD sont des médicaments à posologie fixe (en prenant en compte les profils pharmacodynamiques et pharmacocinétiques, la demi-vie du médicament, l’élimination rénale, la biodisponibilité, etc.).
Actuellement, les AOD comportent 3 molécules commercialisées en France :
- Apixaban (Eliquis®): inhibiteur oral puissant, réversible, direct et hautement sélectif du site actif du facteur Xa (facteur Stuart). Cet AOD ne nécessite pas d'antithrombone III pour exercer son activité antithrombotique. Il inhibe le facteur Xa libre. Ce médicament à une élimination rénale de 22%.
- Rivaroxaban (Xarelto®) : inhibiteur direct et réversibles du Xa. Son élimination rénale est de l'ordre de 33%.
- Dabigatran (Pradaxa®) : inhibiteur spécifique et réversible du facteur IIa (thrombine). En cas de fonction rénale altérée, ce médicament n’est pas recommandé
Ces médicaments diffèrent des anticoagulants traditionnels (antagonistes de la vitamine K et héparines de bas poids moléculaire) par leur mode d'action et modalités d'utilisation. Ils ne nécessitent pas de surveillance biologique de l'activité anticoagulants (INR).
Le patient doit être informé par l’infirmier et/ou le médecin de l’importance de l’observance. Il est conseillé d’avoir un horaire précis de prise du traitement. Le patient doit avoir une carte qui mentionne son traitement anticoagulant ainsi qu'une fiche de suivi. Consultez aussi notre fiche IDE des antithrombotiques.
Indications
Quelles sont les indications de prescriptions d'anticoagulants oraux directs à un patient ? On retrouve deux principales indications des AOD :
- une indication curative : thromboses veineuses profondes, ambolies pulmonaires, prévention des récidives, alternative aux hépariniques et AVK ;
- une indicaiton préventive des évenements thromboemboliques.
Il est nécessaire d'être vigilant à la posologie car il existe une grande variabilité de la réponses des individus aux AOD.
L'adaptation des posologies est nécessaire chez :
- les patients agés de plus de 80 ans pour tous les AOD ;
- les patients de plus de 75 ans ayant une fonction rénale entre 30 et 50 mL/min de clairance de la créatinine
- les patients souffrant d'insuffisance rénale sévère inferieur à 30 mL/min (formlule de Cockroft). Dans ce cas, tous les AOD sont contre indiqués ;
- les patients avec un faible poids corporel (<50 kg)
Rappelons que les AOD ne doivent pas être utilisés pour les femmes enceintes ou allaitantes (ils peuvent être remplacés par les héparines pour la femme enceinte et par les héparines ou les AVK des dérivés coumariniques chez la femme allaitante).
En tant qu'infirmier, vous devrez expliquer au patient l’importance de l’observance (à chaque visite), le fonctionnement, l’action du médicament, et les possibles interactions (médicamenteuses et alimentaires). Il doit aussi surveiller la survenue d’effets indésirables et vérifier les contre-indications absolues.
Le choix de l'anticoagulant oral
Comme pour les AVK, les AOD peuvent être prescrits en traitement de première intention.
Le choix entre AVK ou AOD doit être fait en fonction de plusieurs critères :
- le risque hémorragique ;
- l’âge et le poids ;
- la fonction rénale ;
- l’observance ;
- la capacité du patient de suivre le degré d’anticoagulation (AVK) ;
- la préférence du patient après avoir été informé.
Lorsque le patient est âgé, avec un poids léger et une insuffisance rénale, il est préférable de choisir un AVK afin de suivre le degré d’anticoagulation. Si vous êtes à la recherche d’un cours infirmier Anticoagulants, découvrez notre formation Anticoagulants !
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Sources
Les anticoagulants oraux - Haute Autorité de Santé
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