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Cotation infirmière et accord préalable

Cotation infirmière et accord préalable de la CPAM

Alphonse Doutriaux

Co-fondateur de Walter

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L'ensemble des soins réalisés par les infirmiers libéraux (IDEL) sont listés dans la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP). Les soins de santé et traitements médicaux sont en principe directement remboursés par l’Assurance Maladie. Cependant, certains actes infirmiers sont soumis à l’accord préalable de l’Assurance Maladie pour pouvoir être pris en charge

 

Quels sont les actes infirmiers concernés et comment effectuer une demande d’accord préalable ? Nous vous expliquons tout ce que vous devez savoir sur le fonctionnement de l’accord préalable de la Sécurité Sociale.

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L'accord préalable

L’accord préalable, également dénommé par le sigle “AP”, est défini par l’article 7 des dispositions générales. Il consiste à demander à l’Assurance Maladie si elle accepte ou non de prendre en charge certains actes et traitements médicaux avant de les effectuer. Cette procédure permet de contrôler le bien-fondé d’actes médicaux spécifiques et d’éviter ainsi les abus.

 

Voici les actes nécessitant un accord préalable de la CPAM :

 

  • les actes qui ne figurent pas sur la nomenclature ;
  • les actes ou les traitements pour lesquels la NGAP infirmier indique clairement qu’ils requièrent un AP avant leur réalisation.

 

Ainsi, si l’acte que l'infirmier(ère) souhaite réaliser n’apparaît pas sur la NGAP infirmier ou qu’il est précisé “AP”, le professionnel doit obligatoirement faire une demande d’accord préalable. Sans cela, l’acte ne sera pas pris en charge par l’Assurance Maladie. La demande d’accord préalable doit donc être réalisée avant la réalisation de l’acte en question.

Les actes infirmiers soumis à l'accord préalable

Les actes ou traitements soumis à l'accord préalable de la CPAM sont indiqués par les lettres AP dans la NGAP IDEL.

 

Cela concerne donc les actes infirmiers suivants :

 

  • les séances de soins infirmiers ;
  • les séances d’aides dans la cadre d’un programme d’aide personnalisé ;
  • les séances hebdomadaires de surveillance clinique infirmière et de prévention ;
  • la garde à domicile ;
  • les injections d’analgésiques.

 

Tous les Actes Infirmiers de Soins (AIS) sans exception sont soumis à l’accord préalable, puisque ces actes de soins d’hygiène ne sont pas réalisés sur la base d’une prescription médicale. L’accord de l'Assurance Maladie est donc indispensable pour obtenir leur remboursement. 

Bon à savoir

Le Bilan de Soins Infirmiers (BSI) vaut comme un accord préalable. Ainsi, tous les AIS inscrits dans la BSI sont considérés comme bénéficiant de l'accord préalable. La BSI est transmise à l’Assurance Maladie avant d’être mise en œuvre, le professionnel n’a donc pas besoin de faire un doublon.

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Comment demander un accord préalable ?

Avant la réalisation d’un acte soumis à l’accord préalable, l’infirmier(ère) doit s’assurer que le patient a bien envoyé la demande d’accord préalable à l'Assurance Maladie. En effet, en tant que professionnel de santé, vous êtes tenu d'informer votre patient de la nécessité d’effectuer une demande d’accord préalable auprès de sa caisse de rattachement. Si votre patient a besoin de se déplacer pour réaliser des soins, pensez à l'informer qu'une demande d'accord préalable de transport est également nécessaire pour la prise en charge de certains transports. 

 

En principe, c’est au patient d’envoyer le formulaire de demande d’accord préalable avec la copie de la prescription médicale. Pour autant, il est habituel que ce soit vous, professionnel de santé, qui se charge d’envoyer la lettre de demande d’accord préalable.

 

Lorsque vous réalisez une demande d’accord préalable pour un patient, soyez vigilant à la date de réception de cette dernière auprès de l’Assurance Maladie. En effet, à partir de cette date, l’Assurance Maladie bénéficie d’un délai de 15 jours pour se prononcer sur la demande d’accord préalable. Seuls les refus de prise en charge font l'objet d'une réponse par courrier. Si vous ne recevez pas de retour durant ces 15 jours, vous pouvez considérer que l’Assurance Maladie est d’accord pour prendre en charge cet acte infirmier. Vous pouvez donc réaliser cet acte auprès de votre patient et le facturer à l’Assurance Maladie.

Bon à savoir

Il peut arriver que l’Assurance Maladie réponde au-delà de ces 15 jours de délai. Dans ce cas, seuls les actes réalisés après ce refus ne pourront pas être pris en charge par l’Assurance Maladie. Les actes effectués entre l’accord tacite et le refus express pourront être facturés auprès de l’Assurance Maladie et les sommes versées au préalable ne pourront pas être réclamées.

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Accord préalable et rigueur de la NGAP

Lorsque vous faites une demande d’accord préalable, veillez à respecter scrupuleusement les demandes de la NGAP et à faire attention à la manière dont vous réalisez les actes. Veillez à utiliser les lettres-clés NGAP correctes en fonction des actes réalisés et vérifiez que votre dossier est complet avant de le soumettre. 

 

En effet, en cas de contrôle, l’accord de l’Assurance Maladie pour la facturation de certains soins ne vous dispense pas de fournir toutes les documentations réclamées par la NGAP. Par conséquent, les sommes qui vous ont été versées pourront être réclamées si votre demande d’accord préalable auprès de la CPAM est incomplète.

Exemple

L'absence dans le dossier d’un compte rendu suite à la surveillance d’un patient. Si cet élément est requis pour que l’acte soit facturé, la CPAM est en droit de récupérer les sommes qui vous ont été versées. 

 

Avant de réaliser un acte nécessitant un accord préalable, vérifiez que ceux-ci sont conformes aux données de la NGAP IDEL. Dans le cadre d’un BSI, soyez particulièrement exhaustif pour justifier au mieux le codage que vous avez réalisé.

 

La Cour de Cassation est particulièrement protectrice des intérêts de l'Assurance Maladie. Ainsi, pour être sûrs de respecter scrupuleusement les données de la NGAP, nous vous conseillons de suivre notre formation NGAP 100% en ligne. Cette formation vous délivre tout ce qu'il faut connaître au sujet des textes réglementaires de la nomenclature IDEL et des avenants spécifiques aux infirmiers(ères). Notre formation NGAP vous permet également d’être à jour notamment concernant les changements de cotation liés au COVID-19.

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