Qu'est-ce qu'un acte hors nomenclature ?
Un acte de soin infirmier hors NGAP représente un soin non pris en charge par l’Assurance Maladie. Ces actes peuvent être facturés aux patients et pris en compte dans le calcul de votre chiffre d’affaires annuel, mais le/la patient(e) ne peut pas être remboursé(e) par la sécurité sociale.
En pratique, cela est très peu fait, car les actes hors nomenclature n’ont aucune référence tarifaire. Si toutefois vous choisissez de facturer l’un de ces actes, pensez à établir une facture à vos patients, et non pas une feuille de soins ou une télédéclaration. Grâce à ce document, vos patients peuvent solliciter un remboursement auprès de leur complémentaire santé.
Si vous souhaitez être informé(e) des nombreuses modifications tarifaires applicables en 2023 pour les infirmiers libéraux, inscrivez-vous à la formation NGAP IDEL 2023 proposée par Walter Santé. Cette formation complète vous permet d’appréhender les éléments suivants :
- les obligations réglementaires ;
- la convention nationale ;
- les avenants et la mise en application de la NGAP ;
- l’actualisation des avenants 6 et 8 ;
- la facturation des actes ;
- l’application des cotations justes.
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La listes des actes infirmiers hors NGAP
La liste ci-dessous vous donne une idée des actes de soins hors nomenclature. Vous constaterez que vous êtes amené, en tant qu’IDEL, à en pratiquer souvent quotidiennement. En effet, ne sont pas cotés les actes suivants :
- l’ablation de matériel de drainage (redon, mèche…), d’un bouchon de cérumen, d’une mèche vaginale ;
- la pose ou ablation de bas de contention ;
- les cataplasmes ou sinapismes ;
- la mise en place d’un corset ;
- la surveillance et les soins d’un(e) patient(e) au cours d’une évacuation sanitaire ;
- un prélèvement de sang artériel pour gazométrie ;
- l’instillation de collyre ;
- les soins d’oreille et instillation médicamenteuses auriculaires ;
- la mise en place d’une sonde nasale, d’un masque ou tente ;
- l’application d’une pommade ;
- la remise en place d’un pessaire ;
- le dépistage des complications et la surveillance des malades porteurs d’un plâtre ;
- un prélèvement de sang capillaire ;
- les scarifications hors test tuberculinique ;
- la pose d’une sonde thermique ;
- l’entretien d’une plastie anale et la prévention de la sténose ;
- le recueil de la sueur en vue d’analyses ;
- la vérification du fonctionnement et la surveillance des appareils de ventilation artificielle et de monitorage visuel ;
- la réalisation d’un pilulier ;
- une prise de tension isolée.
Cette liste est non exhaustive et vous pouvez, par exemple, y ajouter :
- la préparation de certains médicaments ;
- l’administration de ces préparations ;
- le suivi des effets secondaires.
En effet, ces trois actes restent remboursables uniquement dans le cas d’une maladie psychiatrique.
Pourquoi sont-ils hors nomenclature ?
À la lecture de la liste ci-dessus, vous constatez que les soins qui y sont répertoriés ne demandent pas de qualification particulière. Ainsi, bien qu’ils restent nécessaires au bien-être des patients et au suivi de leurs traitements, l’Assurance Maladie considère qu'ils peuvent être réalisés par des auxiliaires de vie ou par la famille.
D’autres actes, considérés comme trop techniques, ne peuvent être réalisés qu’en présence d’un médecin, comme le prélèvement de sang artériel pour gazométrie. D’autres ne sont tout simplement pas cotés. Bien sûr, les syndicats infirmiers permettent la réévaluation régulière des soins et de leur prise en charge, afin de valoriser les actes de soins infirmiers.
La nomenclature IDEL fait partie de la NGAP. Ce document est écrit par l’UNCAM, ou union nationale des caisses d’Assurance Maladie, et liste les actes facturables par les professionnels de santé installés en libéral. Ce document est régulièrement actualisé afin de répondre au mieux aux réalités du terrain et aux priorités nationales de santé.
Dans la NGAP, chaque acte médical ou paramédical est représenté par un code de trois lettres associé à un coefficient, qui détermine sa valeur en euros. Certains actes complexes ont un coefficient plus élevé, la majorité des actes se voient appliquer la règle de non-cumul des actes de soins infirmiers, mais certains font exception. Par exemple, les actes de ponctions vasculaires et de transfusion sanguine sont définis par le code AMI, mais la ponction d’un tronc veineux de la tête et du cou est coté 3 tandis qu’une ponction artérielle percutanée est coté 5.
Comment facturer les actes non pris en charge par la NGAP ?
Un(e) IDEL peut facturer les actes hors NGAP aux patients, mais ils ne doivent pas :
- apparaître sur une feuille de soins ;
- faire l’objet d’une demande de remboursement auprès de l’Assurance Maladie.
L’IDEL peut fournir au/à la patient(e) une facture individuelle portant les informations suivantes :
- ses noms et prénoms ;
- la date et le lieu d’exercice ;
- le détail des soins apportés et non répertoriés.
Les factures sont généralement établies pour une somme supérieure à 25 € ou si le/la patient(e) en fait la demande.
Dans tous les cas, le/la professionnel(le) de santé est dans l’obligation de prévenir les patients des actes pratiqués hors nomenclature générale des actes professionnels.
La NGAP est un document regroupant les articles qui définissent les actes médicaux et paramédicaux facturables à l’Assurance Maladie, et donc, remboursable aux patients. Tous les actes inscrits à la NGAP sont théoriquement facturables. Cependant, il existe des exceptions, notamment en cas d’actes multiples.
L’article 11 de la NGAP décrit les mécanismes de facturation en cas d’actes de soins multiples prodigués au cours d’une même séance et sur le/la même patient(e), sachant que le non-cumul des actes de soins infirmiers est un principe fondateur de la facturation infirmière.
Les modalités de facturation ont changé en avril 2022, et l’article 11b de la NGAP répertorie toutes les exceptions au principe de non-cumul des actes. Soyez sûr(e) de vos déclarations en découvrant les exceptions applicables décrites dans notre article spécialisé.
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