Actes infirmiers hors NGAP et facturation au patient

Qu'est-ce qu'un acte infirmier hors nomenclature ?

La nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) décrit les actes infirmiers pris en charge et fixe leurs règles de cotation. Le remboursement est en principe subordonné à l'inscription de l'acte sur la liste prévue par le Code de la sécurité sociale. Une ordonnance documente le soin prescrit. Pour savoir s'il ouvre droit à un remboursement, vérifiez aussi la ligne de la NGAP et les conditions qui s'y rattachent. Code de la sécurité sociale, article L. 162-1-7.

L'article 4 prévoit qu'un acte absent de la nomenclature peut, sous conditions, être assimilé à un acte de même importance. Cette procédure relève du contrôle médical et passe par une demande d'accord préalable. Si aucune assimilation n'est applicable, évitez de reprendre le coefficient d'un soin qui ressemble à celui que vous avez réalisé. NGAP, dispositions générales, articles 4 et 7. Notre guide de l'accord préalable infirmier détaille la démarche.

Quels soins infirmiers restent à la charge du patient ?

Quand la surveillance d'un traitement dépasse 15 passages

La surveillance et l'observation d'un patient lors de la mise en route ou de la modification d'un traitement se cotent AMI 1, dans la limite de 15 passages, avec établissement d'une fiche de surveillance. En métropole, l'AMI 1 vaut 3,35 € depuis le 6 novembre 2026. Lorsque les conditions de la majoration d'acte unique (MAU) sont réunies, notamment si l'AMI 1 est le seul acte réalisé pendant l'intervention, le total atteint 4,70 € hors déplacement. NGAP, titre XVI, chapitre I, article 10 et dispositions générales, article 23.1 · Tarifs conventionnels sur ameli.

Si une prescription prévoit 20 passages qui relèvent tous de cette même ligne, seuls 15 peuvent être facturés au titre de cette cotation. Avant d'annoncer un reste à charge pour les cinq autres, vérifiez la nature des soins avec le prescripteur. Une modification effective du traitement peut relever d'une nouvelle surveillance si les conditions de l'acte sont réunies. Si la poursuite des soins est nécessaire, échangez avec le prescripteur sur son organisation et expliquez au patient les modalités retenues avant les visites concernées.

Après une intervention de chirurgie esthétique

Le Code de la santé publique exclut la chirurgie à visée esthétique du champ de prise en charge de l'Assurance Maladie. Pour les soins postopératoires, identifiez le contexte de l'intervention et vérifiez les conditions de prise en charge du soin prescrit. Demandez au cabinet du chirurgien de clarifier la situation si l'ordonnance est ambiguë, puis sollicitez la caisse si nécessaire. Lorsque les soins sont éligibles, leur cotation dépend du geste réalisé. Notre guide de la cotation des pansements infirmiers détaille les principales situations. Code de la santé publique, article L. 6322-1.

Quand plusieurs actes sont réalisés pendant la même séance

L'article 11 B encadre la facturation des actes multiples. Un acte inscrit à la NGAP qui ne peut pas être facturé en raison d'une règle de cumul conserve son statut d'acte inscrit. En particulier, les actes suivant le deuxième, lorsqu'ils sont exclus par la règle générale, ne donnent pas lieu à honoraires. Vérifiez les dérogations prévues pour l'association de soins concernée avant de facturer. NGAP, dispositions générales, article 11 B.

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Quels soins vérifier avant de conclure qu'ils sont hors NGAP ?

• Le drain de Redon. La surveillance ou le retrait postopératoire du drain est coté AMI 2,8, dans la limite de deux séances à partir du retour à domicile. La NGAP prévoit une dérogation au cumul pour certaines associations avec des soins postopératoires.
• L'administration de médicaments à domicile. L'AMI 1,2 concerne notamment les patients dont certains troubles rendent impossible la prise autonome du traitement. La cotation répond à des conditions précises et l'accord préalable est requis au-delà du premier mois.
• La préparation d'un pilulier. Elle peut faire partie de l'accompagnement de la prise médicamenteuse d'un patient non dépendant, polymédiqué et fragile. La NGAP la décrit comme une composante de cet accompagnement, qui comporte aussi une évaluation et un retour écrit au médecin.

NGAP, titre XVI, chapitre I, article 10 et chapitre II, article 7.

Comment facturer un acte infirmier hors nomenclature ?

Informer le patient avant les soins

Pour un acte hors NGAP, annoncez le prix et le caractère non remboursable de la prestation avant de la réaliser. Pour une série de soins, un devis détaillé permet de préciser le nombre de passages prévus, le tarif unitaire et le montant total estimé. Le patient peut le communiquer à sa complémentaire pour vérifier ses garanties. L'information préalable sur les honoraires et le caractère non remboursable est prévue par le code de déontologie et par l'arrêté du 30 mai 2018. Code de la santé publique, article R. 4312-80 · Arrêté du 30 mai 2018, article 7.

Remettre une facture distincte de la feuille de soins

Pour la facturation au patient, remettez-lui une facture des prestations non remboursables effectivement réalisées. L'article 17.1 de la convention nationale réserve la feuille de soins aux actes remboursables. Lorsque la même séance comprend des actes remboursables et des prestations non remboursables facturables, utilisez la feuille de soins pour les premiers et un document séparé pour les secondes. Convention nationale des infirmiers libéraux, article 17.1.

La mutuelle, ou complémentaire santé, peut intervenir si le contrat prévoit une garantie adaptée. Le patient peut lui demander quels justificatifs transmettre et quel montant sera couvert. Par exemple, pour une facture de 300 €, si la complémentaire confirme un remboursement de 200 € pour ces soins, le reste à charge est de 100 €.

Les repères de la facturation d'un acte hors nomenclature — Formation NGAP de Walter Santé

Avant le premier passage, prenez le temps de rapprocher l'ordonnance, la ligne de la NGAP et les conditions de prise en charge. Pour approfondir ces situations de facturation, découvrez la formation NGAP de Walter Santé.