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Déroulement du contrôle de l'Assurance Maladie

Quelle démarche en cas de contrôle de l'Assurance Maladie ?

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8 min

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Par Alphonse Doutriaux

Il arrive qu’un(e) infirmier(ère) reçoive une lettre d’avertissement de l’Assurance Maladie concernant  sa manière d’exercer son métier et de facturer ses actes. Dans ce cas, il est crucial de connaître toutes les étapes pour agir vite et en conséquence et éviter l'escalade de la situation. Une formation infirmier peut être utile, en attendant, on vous dit tout. 

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Le risque de contrôle de l'Assurance Maladie

Lors d’un contrôle de l’Assurance Maladie et une fois un problème de facturation détecté, celle-ci va employer toutes les voies de droit à sa disposition :

 

  • dans la cadre d’une procédure civile, une notification d’indus (rembourser les sommes auprès de l’Assurance Maladie) ;
  • dans le cadre d’une procédure disciplinaire, la saisie du Conseil de l’Ordre (remise en cause de la manière d’effectuer les actes) ;
  • dans le cadre d’une procédure pénale, une action pour poursuivre les fraudeurs.

La phase pré-contentieuse

La lettre est le prémice de la procédure de contentieux CPAM. Y figurent : 

 

  • la période contrôlée ;
  • les manquement constatés ;
  • le montant de l’indus correspond à ces anomalies ; 
  • la possibilité pour l’infirmier(ère) de présenter ses observations. 

Joint à cette lettre, un tableur excel extrêmement conséquent qui révèle, dans une première page, les griefs généraux, puis un feuillet par grief retenu

 

Classiquement, les griefs reprochés lors d’un contrôle de l’Assurance Maladie sont : 

 

  • des actes non réalisés ;
  • une double facturation ;
  • un abus d’actes  ;
  • un acte hors nomenclature et donc remboursable ;
  • un acte effectué, qui ne serait pas conforme aux données acquises de la science ;
  • la facturation d’un acte non conforme à la NGAP. 
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Pour chaque patient(e), on aura dans ce tableau : 

 

  • le codage de l’acte retenu ;
  • le montant de l'indus correspondant ; 
  • le codage retenu par l’Assurance Maladie au regard des justificatifs en sa possession ;
  • le nom du(de la) patient(e) ;
  • son numéro de sécurité sociale ;
  • la date de la réalisation de l’acte. 

Important

À réception, il est crucial d’étudier chacun des dossiers, un par un, pour pouvoir se justifier au mieux. C’est un travail colossal mais il est indispensable de le réaliser pour pouvoir se défendre correctement. 

L’infirmier(ière) dispose d’un délai d’un mois à compter de la réception de cette lettre pour présenter ses observations sur sescotations BSI mises en cause. C'est un temps très court, il faut donc agir dès réception de ce courrier et envoyer une lettre pour contester les faits reprochés, ainsi que faire des observations orales. 

 

Un conseil : sollicitez un entretien avec l’Assurance Maladie. Deux raisons : 

 

  • cela va entraîner le retard de la procédure contentieuse car il faudra organiser le rendez-vous ;
  • il est parfois plus facile pour des professionnels de s’expliquer de vive voix et de comprendre ce qui leur est reproché, dans le cadre d’un entretien de visu avec l'Assurance Maladie. 

Bon à savoir

Lors de cet entretien, il est possible d'être assisté par quelqu’un, comme un confrère ou un avocat. Vous pouvez aussi demander à avoir un entretien et présenter des observations écrites pour avoir une base de travail. 

La phase contentieuse

Le recouvrement des indus est une procédure contentieux CPAM litigieuse qui requiert certaines informations obligatoires, notamment la cause, la nature et le montant de l'indu, le montant des sommes réclamées ainsi que la date des versements.

 

Dans le cadre de cette procédure, un délai de deux mois est accordé pour contester la décision ou formuler des observations au directeur de la caisse. Toutefois, ce dernier ne peut pas remettre en cause la décision.

Lorsqu'un infirmier reçoit une notification d'indus, il doit vérifier la conformité de celle-ci aux textes légaux ainsi que les dates de la période concernée par le recouvrement. Les sommes qui seraient en litige peuvent être contestées dans les deux mois suivant la réception de la notification.

 

L’infirmier(ère) est en droit de faire appel à une commission de recours amiable pour contester la notification d’indus. Pour ce faire, il est nécessaire de la saisir par écrit et de fournir toutes les pièces justificatives requises, ce qui peut être une tâche laborieuse, nécessitant de passer en revue tous les actes de la période concernée. Cependant, il est primordial que le dossier soit solide à ce stade.

Bien que la commission de recours amiable soit affiliée à l'Assurance Maladie, elle tend à confirmer la décision initiale. Néanmoins, cette étape est pertinente pour une éventuelle procédure judiciaire.

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Les délais de réponse de la commission sont souvent très longs. Si aucune décision n'est rendue après un mois, cela est considéré comme une décision implicite de rejet. L'infirmier a alors le choix entre entamer immédiatement une procédure judiciaire ou attendre la réponse de la commission pour gagner du temps.

 

En cas de saisine du juge, il est recommandé de faire appel à un avocat pour la rédaction du dossier à soumettre au juge du tribunal judiciaire. Lors de l'audience, le juge peut demander une expertise médicale pour remettre en question l'avis du service médical ou l'interprétation médicale de la caisse.

 

Si la demande est partiellement acceptée ou rejetée, la décision peut être contestée devant la cour d'appel avec l'assistance d'un avocat. En dernier recours, la Cour de cassation peut être saisie, avec l'aide d'un avocat conseil.

Bon à savoir

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Se préparer aux contrôles avec la formation NGAP perfectionnement

Vous aurez compris qu’il est primordial, en tant que professionnel(elle), d’être parfaitement au courant de ces différentes procédures et de s'y préparer dès le départ. C’est pourquoi, il est absolument indispensable que les infirmiers prennent très au sérieux l’Assurance Maladie, et ce, dès le premier courrier qu’ils se voient adresser. Il faut y répondre et se préparer. Plus tôt l’infirmier(ière) interviendra et justifiera, plus tôt, il sera possible de stopper les procédures, d’où l’importance de suivre une formation infirmière à distance

 

Une chose est certaine, en cas de contentieux avec l’Assurance Maladie, les contrôles ne risquent pas de diminuer, bien au contraire. Aujourd'hui, l’Assurance Maladie dispose de nouveaux outils très performants qui permettent d'améliorer les ciblages. 


La formation infirmier NGAP proposée par Walter Santé vous permettra d'acquérir les compétences nécessaires pour justifier vos cotations NGAP en cas de litige avec les caisses d'Assurance Maladie, ainsi que de comprendre les dangers liés à une interprétation. Et pour éviter tout litige, cette formation NGAP vous apprendra à utiliser les bonnes cotations NGAP IDEL pour vos actes. Pour suivre une formation NGAP de perfectionnement en ligne, rendez-vous sur notre site internet. 

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