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BSI & Soins infirmiers

Les 6 soins infirmiers de base liés au BSI

Hippolyte Le Dem

Fondateur de Walter

|

Au sein du bilan de soins infirmiers, les diagnostics et le plan de soins sont essentiels. Pour réussir à mettre en place un plan de soins efficace et adapté à votre patient, le BSI infirmier prévoit des items qui correspondent aux soins de base infirmiers. Pour vous aider à y voir plus clair, en complément de notre formation infirmière, nous vous détaillons les différents types de soins de base du BSI : l'alimentation, la respiration et le cardio, l’élimination, l’hygiène, la mobilisation, ainsi que le traitement et la douleur.

1. Alimentation

L’alimentation correspond au premier soin infirmier de base. Lorsque vous définissez votre plan de soins dans le BSI infirmier, sur la page concernée se trouve une barre comportant les 6 soins de base.

 

Les diagnostics associés sont les suivants :

  • alimentation insuffisante ou inadaptée ;
  • excès nutritionnel ;
  • incapacité à s’alimenter ou à s'hydrater ;
  • trouble de la déglutition et risque de fausse route ;
  • autre (avec un champ de notation).


Vous devez cocher une case parmi ces 4 diagnostics alimentaires. Il est possible de cocher deux cases, mais il est recommandé de choisir la situation qui est dominante pour le patient. Lorsqu'une case de diagnostic est cochée, une liste d’actions et de soins infirmiers est proposée.

 

Ces actions ont un code couleur qui correspond au niveau d’intervention :

Code couleurNiveau d'intervention
VertIntervention légère
BleuIntervention moyenne à lourde
RougeIntervention très lourde

Ces couleurs sont importantes, car elles correspondent à un score qui permet à l'algorithme de calculer votre forfait. Dans un groupe d’actions possibles, ne cochez qu'une seule action.

 

N’oubliez pas d’utiliser le test MNA pour évaluer la qualité de l’alimentation d’un patient et pour identifier les personnes en dénutrition dans votre diagnostic infirmier. Le test se compose de questions sur les habitudes nutritionnelles du patient qui correspondent à des chiffres (de 0 à 3) et qui permettent d’avoir un score final et une interprétation de la situation (état nutritionnel normal, risque de malnutrition ou mauvais état nutritionnel).

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2. Respiration et Cardio

Le deuxième soin de base est celui de la surveillance respiratoire et cardio-vasculaire. Cette étape nécessite de prendre des mesures et des constantes du patient (acquise au cours de la formatinon continue infirmier), comme le pouls, la tension et la fréquence cardiaque.

 

Vous devez également cocher un ou deux diagnostics :

  • œdème des membres inférieurs ;
  • troubles de la respiration - dyspnée ;
  • autre.

 

Suite à votre choix, une liste de soins infirmiers est proposée, avec leur code couleur (comme expliqué précédemment).

Exemple

Si vous avez diagnostiqué un problème cardiaque, vous pouvez intégrer à votre plan de soins infirmiers une surveillance clinique de la fonction cardio-respiratoire et/ou la pose et la dépose de contentions vasculaires.

3. Élimination

La question des risques d’élimination concerne le troisième item du plan de soins infirmiers. Pour établir les soins infirmiers nécessaires, il est indispensable d’identifier si le patient est continent ou incontinent.

 

Les différents diagnostics concernés sont :

  • altération de l’élimination urinaire ;
  • rétention urinaire ;
  • incontinence urinaire ;
  • constipation chronique ;
  • diarrhée chronique ;
  • incontinence fécale ;
  • et case “autre” avec zone de notation.


Selon ce que vous avez coché, des groupes d’actions et de surveillances sont suggérés, accompagnés de leur code couleur (vert, bleu et rouge). Il est possible de reprendre et de faire le lien avec les 14 besoins de Virginia Henderson pour la question de l’élimination, mais aussi de l'alimentation, de la respiration, de l’hygiène et de la motricité.


Il n’y a pas de score pour cet item, mais les soins infirmiers prodigués ont leur importance et ne sont pas à négliger dans votre BSI infirmier.

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4. Hygiène

Lorsque vous cliquez sur l'item “hygiène” du plan de soins infirmiers, vous retrouvez le même système de diagnostics à cocher :

  • incapacité partielle ou totale à se vêtir ou à se dévêtir, et à soigner son apparence ;
  • incapacité partielle ou totale à se laver, à effectuer ses soins d’hygiène ;
  • risque d’atteinte à l’intégrité cutanée et d’escarre ;
  • escarre(s) constitué(s) ;
  • autre.


Suite à vos choix, des actions et des soins de nursing sont possibles, de la surveillance, en passant par la prévention des risques, jusqu'aux soins lourds.


Deux tests aident à évaluer la situation du patient : l’échelle de Norton et l’échelle de Braden. Ces tests sont utiles pour faire un BSI infirmier et pour élaborer un plan de soins infirmiers. Ils vous donnent des scores pertinents pour interpréter l’état du patient et pour la prévention des risques. Ils sont également utiles pour la coordination médicale, notamment avec le médecin traitant.


Le test de Norton se décompose en plusieurs éléments (condition physique, condition mentale, activité, mobilité et incontinence) qui sont chiffrés de 1 (mauvais) à 4 (bon).

Échelle de Norton

ScoreCondition physiqueCondition mentaleActivitéMobiliéIncontinence
1MauvaiseStuporeuxCouchéImmobileFécale et urinaire
2PauvreConfusFauteuilTrès limitéeUrinaire
3MoyenneApathiqueMarche aidéePeu limitéeOccasionnelle
4BonneAlerteAmbulantComplèteContinent

 

L’échelle de Braden fonctionne sur le même principe, mais avec des éléments différents (sensibilité, humidité, activité, mobilité, nutrition, frictions et cisaillements), également notés de 1 à 4. Plus les scores sont élevés, meilleure est la situation du patient.

Échelle de Braden

ScoreSensibilitéHumiditéActivitéMobilitéNutritionFrictions & Cisaillments
1Complètement limitéeConstamment humideConfiné au litTotalement immobileTrès pauvreProblème permanent
2Très limitéeTrès humideConfiné à la chaiseTrès limitéeProbablement inadéquateProblème potentiel
3Légèrement limitéeLégèrement humideMarche parfoisLégèrement limitéeAdéquatePas de problème
4Pas de gêneRarement humideMarche fréquemmentPas de limitationExcellente

≥ 18 : risque bas     13 à 17 : risque modéré     8 à 12 : risque élevé     ≤ 7 : risque très élevé

 

5. Mobilisation

Concernant la mobilisation, les diagnostics disponibles dans le Bilan de Soins Infirmiers sont :

  • risque de chute ;
  • mobilité physique réduite ;
  • état grabataire ;
  • autre.


Des interventions par groupe en découlent, avec leur code couleur.


Deux tests de mobilisation issus de la formation infirmière sont retenus pour le bilan de soins infirmiers : le test de station unipodale et le test Up and go. Ils permettent d’identifier la capacité ou l'incapacité du patient à bouger et à se mobiliser.


Dans le test de station unipodale, le patient doit tenir sur son pied droit, puis sur son pied gauche, pendant 5 secondes.

Test Unipodal

Demander au patient de rester en appui sur 1 pied sans aide pendant a moins 5 secondes
 OuiNonNon réalisable
Pied droit
Pied gauche

Le test Up and go, quant à lui, nécessite de demander au patient de se lever, de marcher 3 mètres, de faire demi-tour et de revenir s'asseoir. L’infirmier doit préciser si le patient est capable de réaliser ces 4 étapes ou non, et en combien de temps (en secondes). N’oubliez pas de sécuriser l’environnement lorsque vous réalisez ces tests.

Test Up & Go

Inviter le patient à

Fait (1 point)Ne fait pas (0 point)Non réalisable
Se lever d'un fauteuil avec accoudoirs
Traverser la pièce (distance de 3 mètres)
Faire demi-tour
Revenir s'asseoir
Temps nécessaire (en secondes) :             
Score :          /4

6. Traitement et douleur

Pour le traitement et la douleur, deux diagnostics sont possibles :

  • douleur chronique invalidante avec retentissement important sur la qualité de vie ;
  • traitement polymédicamenteux au long cours ;
  • autre.


Les interventions sont au nombre de deux :

  • évaluation de la douleur chronique (avec des tests de douleur) ;
  • surveillance de la tolérance à un traitement polymédicamenteux.


Il y a 3 tests pour évaluer la douleur au sein du BSI :

  • le test EVA (l’échelle visuelle analogique) : de 0 (pas de douleur) à 10 (douleur maximale imaginable) ;
  • le test DN4, pour les douleurs neuropathiques ;
  • l’échelle Doloplus pour évaluer la douleur des personnes âgées et ses retentissements dans leur quotidien.


Il est possible d’utiliser d’autres tests pour évaluer la douleur, si cela est nécessaire pour faire un BSI infirmier.

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