Comment remplir un bilan de soins infirmiers (BSI) ?

Quelles informations préparer avant de remplir un BSI ?

Le BSI se remplit entièrement en ligne, sur ameli pro. Vous n'avez plus de formulaire Cerfa à envoyer au médecin-conseil ni à faire signer au médecin traitant. Ce circuit papier était celui de la démarche de soins infirmiers (DSI), que le BSI a remplacée.

Avant de remplir un bilan de soins infirmiers, réunissez quelques éléments pour ne pas interrompre la saisie.

L'ordonnance : le bilan s'ouvre sur une prescription médicale. Le médecin peut prescrire un bilan de soins infirmiers ou des soins infirmiers pour personne dépendante à domicile. Les prescriptions de toilette, de nursing ou de soins d'hygiène sont aussi acceptées.

Votre accès : connectez-vous depuis un poste équipé pour lire votre carte CPS, par exemple celui de votre logiciel métier.

L'identification du patient : munissez-vous de sa carte Vitale ou de son numéro de sécurité sociale (NIR). Depuis janvier 2024, un BSI peut aussi être créé et facturé avec un NIR provisoire. Cette possibilité facilite la prise en charge des patients bénéficiaires de l'aide médicale de l'État (AME).

Les données administratives : le premier onglet demande la date de prescription et la date de réalisation du bilan. Le médecin traitant s'affiche avec son identifiant. S'il n'est pas le prescripteur, cochez « Non » et saisissez les identifiants du médecin prescripteur : la synthèse partira tout de même chez le médecin traitant.

Indiquez enfin les conditions de prise en charge des actes. L'outil propose l'accident causé par un tiers, l'accident du travail ou la maladie professionnelle, l'affection de longue durée (ALD), la maladie ou autre.

Les informations cliniques et sociales : dès les premiers passages, notez ce que demande la grille de fragilité décrite à l'étape 1. Relevez aussi la taille et le poids du patient, ainsi que les aidants familiaux ou professionnels qui l'entourent.

Les repères de la préparation du BSI — Formation BSI de Walter Santé

Comment remplir un BSI infirmier étape par étape ?

Pour remplir un BSI infirmier, identifiez d'abord le patient sur ameli pro, puis cliquez sur « Bilan de soins infirmiers ». Sans patient identifié, l'outil ne s'ouvre pas.

Vous arrivez alors sur la page de gestion. Chaque patient y a un dossier qui regroupe ses BSI, avec son nom, sa date de naissance et le nombre de bilans réalisés. Si aucun bilan n'existe pour lui, cliquez sur « Créer un BSI ».

Le BSI comprend cinq volets, à remplir dans l'ordre : administratif, médico-social et coordination, soins, facturation, puis synthèse. Le volet administratif reprend les informations préparées plus haut.

Rien ne vous oblige à tout remplir le même jour. Après l'examen clinique, enregistrez le bilan en brouillon, puis revenez-y plus tard. Si vous revenez à un onglet précédent sans enregistrer, le logiciel vous avertit pour éviter de perdre vos données.

Étape 1 : Compléter le volet médico-social

Le volet médico-social évalue la fragilité du patient et son entourage. Il s'ouvre sur la grille SEGA, qui comporte elle-même deux volets.

Le volet A est obligatoire : il apparaît en rouge dans l'outil. Il sert à justifier la dépendance du patient, car la fragilité y est directement liée. Il comporte les items suivants :

• l'âge, avec un score plus élevé à partir de 85 ans, et la provenance : domicile, foyer logement ou Ehpad ;
• le nombre de médicaments différents pris dans la semaine et les maladies associées traitées régulièrement ;
• l'humeur des trois derniers mois et la perception que le patient a de sa santé ;
• les chutes des six derniers mois et la mobilité ;
• les activités instrumentales de la vie quotidienne (AIVQ), comme préparer un repas ou téléphoner, puis la nutrition, la continence et les fonctions cognitives.

Pour les fonctions cognitives, aucune échelle n'est demandée : fiez-vous à votre entretien, en observant l'attention, le langage et la cohérence du discours.

Le score se met à jour à chaque case cochée et va de 0 à 26. Il classe le patient selon trois niveaux :

La mobilité et la continence comptent aussi dans le calcul du forfait par l'algorithme. Vous les retrouverez en détail dans le volet soins.

Le volet B recueille des informations qui peuvent orienter le plan de soins. Il porte sur les troubles sensoriels, les aides en place, la charge ressentie par l'aidant et les attentes du patient et de ses proches. Noté sur 22, il traduit une fragilité d'autant plus forte que le score est élevé. Il s'applique à tout patient dépendant, quel que soit son âge, alors que le volet A vise surtout la personne âgée.

La page se termine par la coordination avec les aidants et les proches. Indiquez si le patient bénéficie d'une aide à domicile ou d'une aide familiale. Notez aussi les formations proposées aux aidants et les réunions de coordination organisées avec eux.

Vous pouvez cocher à la fois des aidants naturels et des aidants professionnels. Renseignez la taille et le poids pour obtenir l'indice de masse corporelle (IMC). Interprétez-le avec prudence : une personne en surpoids peut aussi être dénutrie. Cliquez ensuite sur la coche verte pour passer au volet suivant.

Étape 2 : Renseigner le volet soins

Pour remplir un bilan de soins infirmiers, c'est dans le volet soins que vous saisirez le plus de détails. Il réunit les diagnostics infirmiers et les actions prévues pour chacun d'eux. Ameli pro préremplit les propositions : vous sélectionnez celles qui correspondent au patient et construisez ainsi son plan de soins.

Le volet commence par les soins de base, de l'alimentation au traitement et à la douleur. Leurs six domaines et les tests qui les accompagnent sont présentés dans notre article sur le fonctionnement du BSI infirmier. Pour suivre le risque d'escarre dans votre dossier de soins, vous pouvez aussi vous aider de l'échelle de Braden.

Les modules suivants complètent l'évaluation :

Pour les soins éducatifs, le passage d'un traitement oral à l'insuline relève par exemple de l'aide à l'apprentissage d'auto-soins.

Le module des soins techniques donne une indication au service médical de la caisse. Choisissez dans chaque vignette l'acte réalisé, puis estimez au plus près son nombre par mois et sa durée. Pour un patient insulino-traité, complétez aussi sa vignette dédiée : nombre de surveillances avec adaptation des doses par mois et durée prévisible.

Les critères de majoration liés au patient sont un IMC supérieur à 30, la tétraplégie, un état grabataire, l'opposition ou l'agitation. La fin de vie et l'enfant de moins de 15 ans en font aussi partie. Pour l'environnement, l'outil retient des locaux insalubres, l'absence d'aidant ou un aidant inadapté, le refus ou l'impossibilité d'utiliser le matériel médical.

Le dernier module, celui des observations complémentaires, est lu par le médecin. Signalez-y par exemple un risque que vous avez repéré et que le bilan ne prévoit pas.

Étape 3 : Vérifier et transmettre la synthèse

Avant la synthèse, l'onglet facturation récapitule :

• la nature du bilan, initial ou de renouvellement, et sa cotation ;
• le niveau de forfait calculé par l'algorithme ;
• le nombre de passages par jour et de jours de soins par semaine ;
• les majorations de dimanche, de jour férié, de nuit et pour l'enfant de moins de 7 ans.

Le nombre de passages est celui que vous déclarez : vérifiez qu'il correspond à votre organisation. La cotation du bilan et les tarifs des forfaits BSA, BSB et BSC font l'objet de notre guide de facturation.

L'onglet synthèse génère ensuite un aperçu complet du bilan : avis médical, bilan de situation, grille SEGA, démarche diagnostique, plan de soins, interventions et facturation. Téléchargez-le en PDF et conservez-le dans le dossier du patient, informatisé ou papier. Vos collègues pourront ainsi le consulter en cas d'absence prolongée.

Validez enfin le bilan : le médecin, prévenu par sa messagerie professionnelle, dispose alors de cinq jours pour donner son avis avant la clôture du BSI.

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Exemple de BSI infirmier rempli

La formation BSI de Walter Santé remplit la grille SEGA pour M. Bourgoin, 86 ans, qui vit à son domicile. Son cas montre comment remplir un bilan de soins infirmiers à partir de l'entretien clinique.

Pour chaque item du volet A, voici sa situation et la réponse retenue :

Le score atteint 13 sur 26 : M. Bourgoin est donc classé comme une personne très fragile, au-delà du seuil de 12.

Son poids est considéré comme stable : la perte est survenue pendant une hospitalisation et ne reflète pas sa vie à domicile. Son alimentation, son poids et son albuminémie restent toutefois à surveiller. Son insuffisance cardiaque s'accompagne aussi d'œdèmes des membres inférieurs. Ce type de vigilance peut figurer dans les observations complémentaires destinées au médecin.

L'exercice se poursuit sur ameli pro, où vous complétez vous-même tout le BSI de M. Bourgoin, onglet par onglet. Pour la cotation de journées de soins, consultez nos exemples de cotation du BSI.

Quelles erreurs éviter lors du remplissage du BSI ?

Trois erreurs sont à éviter, de l'ouverture du bilan à sa validation.

Ouvrir un BSI sur une ordonnance de pilulier : une prescription de réfection de pilulier hebdomadaire ne permet pas de mettre en place un BSI. Elle ne correspond pas à un soin infirmier à proprement parler. Demandez au médecin une ordonnance qui porte l'un des libellés acceptés. Pour un patient déjà en BSI, la facturation du pilulier est abordée dans notre guide sur la cotation du BSI infirmier.

Laisser le bilan en brouillon ou le valider trop tard : un BSI en brouillon n'est pas valide. Vous disposez de sept jours après le début des soins pour le remplir, le valider et l'envoyer au médecin.

Si votre évaluation n'est pas terminée, validez quand même le bilan à temps : un BSI intermédiaire permettra de l'ajuster ensuite. Le BSI vaut un an : programmez une alerte avant sa date anniversaire pour faire renouveler la prescription à temps.

Laisser le volet A de la grille SEGA incomplet : certains items, comme la perception de la santé, ne viennent pas spontanément dans l'entretien. Prévoyez donc la question, car ce volet obligatoire doit être rempli en entier.

Les repères des erreurs à éviter dans le BSI — Formation BSI de Walter Santé

Chaque fois que vous devez remplir un bilan de soins infirmiers, relisez la synthèse avant de la valider. Contrôlez les dates de prescription et de réalisation, le score du volet A, les diagnostics retenus, le nombre de passages et les majorations.

Pour vous exercer sur ameli pro à partir d'un cas complet et élaborer un plan de soins personnalisé, découvrez la formation BSI de Walter Santé.