Guide pour compléter un bilan de soins infirmiers

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Qu'est-ce que le BSI ?

Le bilan de soins infirmiers (BSI) remplace le dossier de soins infirmiers (DSI). Cet outil permet de penser les interventions et les soins infirmiers, de simplifier la facturation, et d’évaluer la situation de dépendance d’un patient, en réalisant un diagnostic infirmier. Le BSI est aussi un outil de traçabilité, qui permet de faire le bilan sur un patient, à un moment T, afin de garder des traces et de pouvoir justifier ses choix et les soins dispensés, si nécessaire.

Concrètement, le BSI permet de savoir comment intervenir pour la prise en charge d’un patient dépendant, en mettant en œuvre un raisonnement clinique. De ce point de vue, les infirmiers et infirmières ont une position complémentaire des autres acteurs du corps médical. Pour que la coordination médico-sociale soit efficace et rapide, il est nécessaire de transmettre des informations au médecin, via une messagerie sécurisée (Mailiz ou CPS, qui sont compatibles entre elles). Un BSI transmis par messagerie sécurisée garantit la confidentialité et le secret professionnel.

Faire un BSI infirmier permet ainsi de mettre par écrit une réflexion de soins, ce que l’on ne prend pas le temps de faire dans le feu de l’action. C’est un moyen officiel et pertinent pour l’évaluation clinique de la situation d’un patient (en s’appuyant sur des éléments objectifs et sur les critères de dépendance) et pour sa prise en charge. Cette évaluation est possible en appliquant un jugement clinique, suite à un entretien avec le patient. Le BSI est donc un élément central de la démarche de soins des patients dépendants.

Composition du BSI

Pour pouvoir faire un BSI infirmier, il est nécessaire de passer par Ameli Pro et de posséder une Carte de Professionnel de Santé (CPS). Celui-ci se compose de 3 volets principaux.

Le volet administratif vous permet de remplir les informations sur l'infirmier.ère, sur le BSI, sur le consentement mais également les renseignements administratifs du patient et les conditions de prise en charge des soins.

Le volet médical est le plus important, il comporte de nombreux sous-volets et son arborescence est développée. Le volet médical, par exemple, permet de penser le plan de soins, de le poser par écrit, de notifier les interventions, etc. C’est une étape essentielle pour mettre en place une démarche de soins qui précise les objectifs, explique le raisonnement clinique et les moyens (les soins) dispensés pour prendre en charge le patient.

Le volet facturation, quant à lui, est déterminé suivant les cases cochées dans le logiciel du BSI. C’est le logiciel qui vous donne la cotation BSI, celle-là même qui définit votre rémunération (d’après des forfaits selon la catégorie de dépendance du patient).

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Depuis l’avenant 8 à la convention médicale, du 9 novembre 2021, le tarif BSI a évolué.

Désormais, le tarif BSI infirmier se divise en 3 forfaits :

• un tarif de 13 €/jour pour un patient léger ;
• un tarif de 18,20 €/jour pour un patient intermédiaire ;
• un tarif de 28,70 €/jour pour un patient lourd.

Il est important de ne pas se souscoter ou se surcoter sur le logiciel.
Pour bien remplir un BSI infirmier, du point de vue des infirmières et des infirmiers, mais aussi pour le patient, il est indispensable de comprendre le logiciel et de le prendre en main.

Les différents volets du BSI

Les 3 volets sont indispensables pour remplir un BSI infirmier. Lors de la saisie des informations, une barre de progression vous indique le niveau de remplissage du BSI (en %). Si vous arrivez à la fin du BSI et que la barre de progression indique 96 %, par exemple, vous avez certainement oublié quelque chose et vous devez retourner en arrière pour compléter le BSI. Il est possible de sauvegarder entre chaque volet.

Pour remplir le volet administratif du BSI, vous devez saisir des informations sur vous et sur le patient.

Le volet médical, quant à lui, se compose de 4 sous-volets essentiels :

• le bilan de situation et de l’environnement du patient (qui comprend la grille SEGA) ;
• la coordination sanitaire et médico-sociale ;
• les diagnostics infirmiers (avec les soins de base, les soins relationnels, les soins éducatifs, les soins techniques et les critères de majoration) ;
• un champ libre pour saisir des notes supplémentaires.

Pour remplir le bilan de situation et de l’environnement du patient, par exemple, vous devez préciser quels sont les aidants (naturels ou professionnels) autour du patient, noter sa taille et son poids (l’IMC se calcule automatiquement à la saisie des données) ou préciser si vous êtes empêché.e de prendre le poids ou la taille (obésité, amputation, etc.).

La troisième étape est celle du volet de facturation, qui détermine automatiquement les forfaits et la cotation. Lorsque vous avez tout rempli, vous pouvez valider le BSI (onglet “validation”).

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Le volet administratif

Pour bien remplir le volet administratif du BSI, vous devez d’abord vous connecter à Ameli Pro. Afin de gagner du temps, vous pouvez utiliser la carte vitale du patient. Les informations et les données sur le patient sont alors automatiquement saisies. Avant de faire le BSI infirmier, une page d’accueil présente les BSI qui sont en cours, les BSI validés ou ceux qui doivent être modifiés (suite à des suggestions du médecin). Cette page d’accueil est utile, car elle vous offre une vue d’ensemble sur vos BSI et vos patients.

Pour valider le volet administratif du BSI infirmier, vous devez saisir les données d’identification de l’infirmier ou de l’infirmière et celles sur le BSI à créer.

Vous devez cocher la case sur les informations sur le consentement du patient à l’utilisation des données du BSI. Il est indispensable de demander explicitement le consentement du patient, voire de lui faire signer une feuille de consentement (même si ce n’est pas obligatoire). De ce point de vue, vous devez être déclaré.e à la CNIL et avoir un RGPD.

Enfin, vous pouvez remplir les informations qui concernent le patient et sa condition de prise en charge (arrêt maladie, accident de travail, etc.).

La grille SEGA

La grille SEGA est un sous-volet essentiel du volet médical. Elle est indispensable pour évaluer le niveau de dépendance du patient. Le volet SEGA se décompose en 2 sous-volets : le volet A et le volet B. A la fin de chacune des deux grilles, le calcul du score se fait automatiquement. Vous disposez ainsi d’une interprétation pour analyser le niveau de dépendance du patient.

La grille SEGA du volet A

La grille SEGA du volet A est composée de 3 colonnes de score, respectivement 0, 1 et 2, et d’une colonne gauche de 13 éléments.

Les éléments de cette grille sont les suivants :

• l’âge ;
• la provenance ;
• les médicaments ;
• l’humeur ;
• la perception de sa santé ;
• les chutes dans les 6 derniers mois ;
• la nutrition ;
• les maladies associées ;
• AIVQ (Activités Instrumentales de la Vie Quotidienne) ;
• la mobilité ;
• la continence ;
• la prise des repas ;
• les fonctions cognitives.

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Plus le score total est élevé, plus la dépendance est importante, et inversement. Le volet A se calcule sur 26 points.

Le patient peut se placer dans 3 niveaux de fragilité.

La grille SEGA du volet B

La grille SEGA du volet B se présente sous la même forme que la grille A (avec les scores de 0 à 2 points, et des éléments dans la colonne de gauche). Elle approfondit la notion de dépendance et permet de mieux évaluer la fragilité du patient.

Elle comporte 11 éléments :

• les hospitalisations dans les 6 derniers mois ;
• la vision ;
• l’audition ;
• le support social et l’entourage ;
• l’aide à domicile professionnelle ;
• l’aidant naturel ;
• la perception de la charge par les proches ;
• l’habitat ;
• la situation financière ;
• les perspectives d’avenir par le patient ;
• les perspectives d’avenir par les proches.

La coordination sanitaire et médico-sociale

La coordination sanitaire et médico-sociale est importante pour le BSI infirmier, car elle aide à mettre en place une démarche de soins en coordination avec les autres professionnels de santé et les structures, pour la santé du patient. Lorsque vous remplissez le BSI, vous devez indiquer s’il y a une coordination avec d’autres professionnels de santé (hors médecin traitant) ou avec des intervenants sociaux ou médico-sociaux (assistante sociale ou éducateur, par exemple).

Vous devez indiquer si la personne a une grille GIR (si vous êtes au courant), réalisée à la demande du médecin traitant. Indiquez également s’il y a des dispositifs d’appui (MAIA ou autres structures), si le patient a un PPS (Plan Personnalisé de Santé) ou un PRADO, un Programme de Retour À Domicile (PRADO cardiaque, chirurgie, BPCO, maternité ou AVC).

Ces informations sont importantes afin de pouvoir mettre en place des soins adaptés suivant la maladie du patient et d’assurer une bonne coordination entre professionnels de santé. La coordination avec le médecin, par la messagerie sécurisée, est indispensable pour valider le BSI, pour l'alerter sur la santé du patient si nécessaire, et pour ne pas être isolé dans l’exercice de votre activité.

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