Réaliser un diagnostic infirmier avec le BSI

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Les diagnostics infirmiers dans le BSI

Vous vous demandez ce qu’est un diagnostic infirmier, sa définition, son fonctionnement et son utilité au sein du bilan de soins infirmiers ? Pour faire un BSI, il est impossible de passer à côté des diagnostics infirmiers. Ils vous permettent d’établir votre plan de soins et de l’élaborer avec précision, en évaluant le niveau de dépendance de votre patient. Ce sont des outils indispensables pour identifier les problèmes d’un patient et ses difficultés quotidiennes face à la maladie ou à sa situation de dépendance (personne âgée, par exemple).

Ces diagnostics infirmiers, comme le BSI, doivent être pensés en coordination avec les médecins et, plus particulièrement, le médecin traitant. Bien que la prise en charge infirmière ne soit pas la même que celle du médecin, ces deux pratiques sont complémentaires et assurent la continuité des soins. 

Au sein même du BSI, on différencie la pratique du médecin, qui cherche à soigner la maladie du patient, tandis que l’infirmier et l’infirmière prennent soin du patient.

Dans le bilan de soins infirmiers, le tableau de diagnostic infirmier se divise en 3 sections par ordre d’importance :

1. les problèmes réels ;
2. les problèmes potentiels ;
3. les problèmes possibles.

Cette hiérarchie est au cœur du diagnostic infirmier et des objectifs de soins, afin d’avoir une démarche préventive efficace et d’éviter que les problèmes du patient ne s’aggravent.

Ces diagnostics sont donc nécessaires au BSI infirmier, puisqu’ils permettent de poser par écrit ses pensées et son plan de soins, et ce de manière automatisée (avec les cases à cocher). Ainsi, il est plus simple de définir les soins infirmiers nécessaires pour un patient, de le faire avancer et de lui donner les clés pour dépasser les difficultés qu’il rencontre au quotidien dans sa maladie ou sa dépendance.

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Dissocier autonomie et dépendance dans le diagnostic infirmier

Il est très important de réussir à faire la différence entre la notion d’autonomie et la notion de dépendance pour établir un diagnostic infirmier dans le cadre d'un BSI. Ces deux notions doivent être acquises au cours de la formation infirmier. Le bilan de soins infirmiers est un outil d’évaluation du niveau de dépendance d’un patient qui permet de mettre en place les soins nécessaires pour améliorer la qualité de vie de la personne. Pour un infirmier, il est donc indispensable de comprendre ce qu’est l’autonomie et ce qui correspond à la dépendance pour réaliser un diagnostic infirmier reflétant les conditions de vie réelles du patient.

L'autonomie d'un patient

Une personne est autonome quand elle peut penser seule, réfléchir à ce qu’elle doit faire et comment elle peut le faire. Mais elle est aussi autonome lorsqu’elle est capable, physiquement, de bouger et de réaliser des actions. Il existe donc deux autonomies qui peuvent être distinctes : l’autonomie intellectuelle et l’autonomie physique. Lorsqu’une personne dispose des deux, elle peut vivre d'elle-même. Mais il peut y avoir perte d’une seule autonomie, intellectuelle ou physique. Dès lors, une situation de dépendance (physique ou intellectuelle) survient.

La dépendance d'un patient

Une personne peut être dépendante de plusieurs manières. Il n’y a pas de dépendance unique et c’est en cela que le BSI est utile : il permet de comprendre la situation de dépendance d’un patient, selon sa maladie, son degré d’autonomie, ses perspectives d’avenir, etc. Par exemple, le diagnostic infirmier d'une personne atteinte de la maladie d’Alzheimer et d'une personne en fauteuil roulant seront très différents car il s'agit de deux types de dépendance distincts.

Il existe des dépendances permanentes (personne tétraplégique, maladie d’Alzheimer…) et des dépendances partielles (période de convalescence, récupération après un accident, etc.). Le BSI intervient à ce moment pour diagnostiquer le type de dépendance. À ce propos, l’avenant 8 de la Convention médicale a étendu le BSI à l'ensemble des patients dépendants depuis le 1er avril 2023.

Les principaux critères pour évaluer la dépendance du patient dans votre diagnostic infirmier sont :

• la limitation d’activités ;
• la restriction de participation aux activités ;
• les déficiences liées au handicap ;
• les déficiences liées au cadre ou au rythme de vie.

Ces critères se retrouvent dans la grille SEGA du bilan de soins infirmiers et permet de justifier les soins mis en place.

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L'entretien et l'examen du patient

Les soins infirmiers mis en place pour un patient dépendent du diagnostic infirmier réalisé. Celui-ci se décompose en deux parties : l’entretien clinique et l’examen physique.

L'entretien clinique

L’entretien clinique est un entretien thérapeutique où vous récoltez un maximum d’informations sur le patient, son environnement et sa maladie. Cet entretien est subjectif, mais il constitue tout de même 70 % des informations d’un diagnostic.

Pour faire un entretien clinique complet dans le cadre de votre diagnostic infirmier, vous pouvez orienter vos questions en 3 grands points :

1. l’identité du patient : où vous posez les premières questions sur sa maladie et pour savoir pourquoi il fait appel à vous ;
2. les risques et l’environnement du patient : l’état physique du patient, son état psychologique, ses habitudes de vie, sa situation financière, etc. ;
3. le point sur l’état de santé du patient : quel est son état à ce jour, ses ressentis, son problème principal (celui que vous devez traiter en priorité) et ses attentes.

L'examen physique

L’examen physique est complémentaire à l’entretien clinique. Il est objectif et donne des chiffres concrets, mais il n’apporte que 30 % des informations sur le patient et sa maladie ou sa dépendance.

Il se divise en deux parties.

1. Les données biologiques : les mesures, les constantes (taille, poids, pulsations...) et vos surveillances (éruptions cutanées, plaies, etc.).
2. Les tests : les tests du BSI, de nutrition et de MNA, les tests cutanés, de douleurs ou pour les diabétiques, le test up and go, les 14 besoins de Virginia Henderson et d'autres, pour vous aider à déterminer le niveau de dépendance du patient.

Avec l’entretien et l’examen physique du patient, votre diagnostic de soins infirmiers est complet et peut être intégré au BSI infirmier.

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Sources

Support d'évaluation du BSI - Ameli