Cas cliniques en facteurs de risques cardiovasculaire
Explorez sans plus attendre deux cas cliniques en cardiologie corrigés extraits de notre cursus pour vous aider à vous mettre en situation et comprendre tout l’enjeu du calcul de risque cardiovasculaire.
Cas clinique n°1
Commençons par l’exemple de Madame R, qui consulte en prévention primaire. 45 ans, non-fumeuse, maman de deux enfants, sans antécédent et sous aucun traitement. Son tour de taille mesure 85 cm, sa pression artérielle se situe à 130/82 mm Hg en automesure et sa glycémie à jeun est à 0,92 g/L.
Sur ses résultats de prise de sang, on note :
- un cholestérol total à 2,83 g/L ;
- des triglycérides à 1,10 g/L ;
- le LDL à 2,20 g/L ;
- et le HDL à 0,41 g/L.
En la questionnant, vous apprenez que son père est décédé à l’âge de 45 ans d’un cancer, et que son frère a succombé à un infarctus du myocarde à 49 ans. Dans ce cas clinique de cardiologie, le taux élevé de cholestérol et l’infarctus de l’un des membres de sa famille doivent retenir votre attention. Les recommandations européennes précisent qu’au-delà de 1,90 de LDL, l’hypercholestérolémie familiale doit être envisagée.
Pour affiner la probabilité, il est judicieux de vous tourner vers le score DUTCH. Ce dispositif considère divers éléments, parmi lesquels les antécédents familiaux, les signes cliniques tels que les arcs cornéens ou les dépôts sur les tendons, ou encore le taux de LDL. Madame R. obtient un score de 6 : le diagnostic est donc probable.
L’hypercholestérolémie familiale est possible pour un score entre 3 et 5, probable entre 6 et 7, et certaine pour un résultat à 8 et plus.
Malheureusement, peu d’outils permettent de préciser le risque cardiovasculaire chez les patients souffrant d’hypercholestérolémie familiale. Ainsi, dans ces cas précis, le SCORE ne sera pas forcément adapté. Cette patiente doit être classée d’emblée dans la catégorie de risque très élevé, au même titre que la présence d’une maladie vasculaire athérothrombotique, d’un accident vasculaire cérébral ou d’une insuffisance rénale sévère.
Pour prendre en charge Madame R., il sera indispensable de consulter un avis de spécialiste. Des centres spécialisés dans l’hypercholestérolémie familiale existent. Vous pouvez également compléter le bilan lipide en faisant le dosage de la Lp(a), et demander une échographie vasculaire pour vérifier la présence de plaques. Le score calcique coronaire est aussi indiqué pour sa valeur prédictive et son caractère non invasif. Le traitement de niveau maximum est préconisé, mais il faudra observer l’existence de lésions au préalable pour adapter les prescriptions. Enfin, il peut être intéressant de recevoir les enfants de la patiente si celle-ci est d’accord, car une transmission génétique est possible.
Pour monter en compétences, il est conseillé de vous tourner vers une formation continue Formation Facteurs de risques cardiovasculaires. Dans certains parcours pédagogiques, vous pouvez avoir accès à des cas cliniques en cardiologie sous forme de PDF. En parallèle, découvrez les recommandations en cas de dyslipidémie chez le patient à risque cardiovasculaire.
Cas clinique n°2
Le deuxième cas est une femme de 51 ans qui consulte pour un bilan cardiovasculaire.
Après avoir discuté avec elle et effectué un bilan paraclinique, vous relevez les informations suivantes :
- tabagisme léger sevré depuis 30 ans ;
- sous contraception orale depuis 15 ans ;
- hypertension gravidique et diabète gestationnel pendant sa deuxième grossesse ;
- dyspnée de stade 2 ;
- IMC à 30, signe d’obésité ;
- pression artérielle à 152/96 mm Hg ;
- cholestérol LDL à 1,86 g/L ;
- triglycérides à 1,2 g/L ;
- glycémie à 0,98 g/L.
L’examen cardiaque et vasculaire ne montre aucune particularité, l’ECG est normal, et rien n’est à signaler au niveau des reins et du taux de potassium. La patiente apparaît comme stressée et elle s’interroge sur ses facteurs de risque cardiovasculaire, car son père est décédé d’un infarctus. Cependant, il avait 78 ans ; cela ne comptera pas dans les antécédents.
Dans ce potentiel cas clinique de cardiologie pour les ECN, il faut relever la montée de la pression artérielle et de la glycémie pendant la grossesse. Selon les recommandations européennes, ce type de patiente doit faire l’objet d’un suivi régulier, puisque l’anomalie pourrait s’installer. Par conséquent, le professionnel de santé a l’obligation d’évaluer le niveau de risque et de surveiller la pression artérielle en consultation.
Il est recommandé de faire une évaluation systématique du niveau de risque cardiovasculaire pour les hommes de plus de 40 ans et les femmes de plus de 50 ans.
Le SCORE de cette patiente donne 3 %, ce qui est faible. Il serait intéressant d’avoir recours au score calcique dans ce cas clinique de cardiologie, bien que rien ne vous y oblige étant donné le pourcentage obtenu. Cela pourrait rassurer la patiente. Dans cette prise en charge, il peut aussi être pertinent de mettre en œuvre des actions diététiques et d’échanger sur une activité physique adaptée.
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Cas clinique en PRADO Cardio
Dans cette seconde partie, nous abordons un cas clinique d’insuffisance cardiaque dans le cadre d’un PRADO cardio.
Cas clinique n°3
Le troisième patient est Monsieur L., un homme de 53 ans. Il vit à la campagne dans une maison à étages avec sa femme et ses deux enfants. Il est directeur de cave coopérative. Il pèse 110 kg pour 1,88 m. Il fume par ailleurs deux paquets de cigarettes par jour depuis l’âge de 16 ans.
Parmi ses antécédents et facteurs de risque cardiovasculaire, on note un infarctus du myocarde en 2012, une hypercholestérolémie, l’obésité et le tabagisme. Lors de sa dernière consultation chez son cardiologue, il avait un rythme cardiaque sinusal de 80 bpm. Sa pression artérielle est de 12/6, et un examen clinique du cœur a mis en évidence une hypokinésie dans les territoires antérieurs avec une fraction d’éjection ventriculaire à 35 %.
Ce patient rentre d’une hospitalisation au cours de laquelle une fibrillation auriculaire a été diagnostiquée. Il suit par conséquent un lourd traitement médicamenteux. Ce cas clinique d’insuffisance cardiaque exige avant tout d’identifier les classes pharmaceutiques des médicaments pris par le patient. De cette manière, vous saurez quelle pilule agit sur quelle problématique et pourrez anticiper les éventuelles complications.
Avec Monsieur L., on obtient la synthèse suivante :
- Cardensiel – Bêtabloquant ;
- Kardegic et Previscan – Antiagrégants plaquettaires ;
- Tahor – Statine (et même hypocholestérolémiant) ;
- Triatec – IEC ;
- Furosemide et Cordarone – Correctifs.
Le rôle de l’infirmier(ière) dans ce cas clinique de cardiologie s’établit avant tout dans la surveillance des effets des médicaments, qu’ils soient bénéfiques ou indésirables. Le bêtabloquant doit ralentir la fonction cardiaque et améliorer le débit. Il est donc nécessaire de garder un œil sur la fréquence cardiaque du patient, et même utile d’instaurer l’automesure, pour vérifier l’efficacité de la thérapeutique.
Vous devez rester vigilant face au surdosage, pour les bêtabloquants comme pour les antiagrégants plaquettaires. Ces derniers peuvent en effet créer des hématomes plus ou moins importants, et induire des saignements dans les selles, les urines, ou au niveau des muqueuses.
L’action de l’hypocholestérolémiant sera à surveiller dans les résultats de prises de sang transmis par le médecin. Il vous faut en parallèle modérer l’alimentation de Monsieur L. si besoin, et superviser le régime hyposodé pour empêcher la rétention urinaire et éviter d’annuler l’action des correctifs. L’apparition d’œdèmes est un autre élément sur lequel porter votre attention ; ils peuvent survenir avec la prise d’IEC qui agit sur la vasodilatation. Une vigilance particulière est également à prévoir sur les signes de dyspnée et potentielles cyanoses en cas d’insuffisance respiratoire importante.
Il peut être intéressant d’échanger avec Monsieur L. sur une façon d’aménager son domicile, s’il lui est difficile de monter les marches quotidiennement. Repenser sa manière de vivre peut aussi s’avérer bénéfique, en travaillant notamment sur le poids et l’activité physique. Dans sa prise en charge, l’infirmier(ière) doit connaître les évolutions possibles de la condition du patient pour anticiper au maximum. Dans ce cas, il est crucial de sensibiliser Monsieur L. pour lui éviter d’entrer dans une phase de décompensation cardiaque globale. Rappelons qu’une échographie a détecté une Fej à 35 %, exposant le patient à un risque majeur.
Vous avez aimé ces cas cliniques en cardiologie corrigés ? Complétez votre lecture en consultant notre article sur le traitement de l’insuffisance cardiaque droite.
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