Recommandations en cas de dyslipidémie chez le patient à risque cardiovasculaire

Qu'est-ce que la dyslipidémie ?

Prise en charge des dyslipidémies

Avant de passer aux recommandations pour la dyslipidémie de la HAS, il nous faut évoquer sa prise en charge. Deux chemins sont possibles suivant le calcul de risque cardiovasculaire, ce qui signifie que l’identification des facteurs de risque cardiovasculaire en amont doit être systématique. Parmi ceux-ci, on notera les antécédents familiaux de maladie coronaire précoce, le tabagisme actuel, l’hypertension artérielle, le diabète de type 2, l’hypocholestérolémie ou l’hypercholestérolémie. Chez le patient à risque, on proposera une analyse biologique pour déceler une dyslipidémie. Il s’agira en premier lieu de faire l’exploration d’une anomalie lipidique (EAL) : celle-ci inclut le dosage du CT, du cholestérol HDL, des triglycérides, le calcul du cholestérol LDL et de la glycémie. Le prélèvement doit être effectué après 12 heures de jeûne strict. Les résultats conditionneront les actions à mener en fonction des recommandations pour la dyslipidémie que nous développons plus bas.

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Comme indiqué précédemment et comme le souligne la HAS, la dyslipidémie majore le risque cardiovasculaire, tout comme la surcharge pondérale ou le tabagisme. Ainsi, en tant que médecin, vous devez aborder cette condition dans une approche globale de traitement du niveau de risque cardiovasculaire. Votre rôle est également de rappeler à vos patients la nécessité de se conformer au régime alimentaire imposé et de pratiquer une activité physique. Dans ce registre, la marche est suffisante. Dernier point et non des moindres, il est de votre devoir d’avertir les personnes que vous suivez des interactions médicamenteuses possibles, de les tenir informés des effets indésirables des hypolipémiants, et plus généralement, de la marche à suivre en cas d’évènements nouveaux.

Recommandations en cas de dyslipidémie

Quelles sont les recommandations de la HAS pour la dyslipidémie ? Nous entrons dans le vif du sujet en traitant les directives françaises et européennes.

Les recommandations françaises

En cas de dyslipidémie, il vous faudra appliquer les règles hygiénodiététiques pendant trois mois, au terme desquels une nouvelle exploration EAL devra être programmée. Malheureusement, ces mesures seules ont peu de chances d’aboutir à une amélioration du niveau des lipides, d’autant plus si le patient est à haut risque cardiovasculaire.

L’étape suivante consiste en la prescription de statine de première intention. Cette molécule a pour but d’atteindre le seuil de cholestérol LDL cible, qui lui dépend des facteurs de risque cardiovasculaire. Les recommandations pour la dyslipidémie privilégient les références les plus anciennes, telles que la pravastatine ou la simvastatine, qui offriraient une meilleure tolérance. Cependant, dans les cas spécifiques d’individus diabétiques avec des objectifs ambitieux, il est pertinent d’envisager un traitement hypolipémiant pour gagner en efficacité. Les statines plus puissantes, comme l’atorvastatine ou la rosuvastatine, sont par ailleurs des options qu’il est possible d’associer avec l’ézétimibe si les résultats obtenus ne sont pas ceux espérés. La dyslipidémie et le cholestérol sont intimement liés ; trouver le bon dosage de statine est donc essentiel.

Pour agir sur les triglycérides, pensez à identifier les causes : alcool, excès de poids, diabète, etc. Il convient souvent d’attendre que la glycémie descende pour voir une amélioration dans les triglycérides chez les patients diabétiques. Si vous faites face à une hypertriglycéridémie persistante, les oméga 3 seront à considérer. Ce traitement de la dyslipidémie exigera cependant quatre gélules d’oméga 3 par jour (EPA) ; il est important dans ce cas d’engager une réflexion en fonction de la quantité de pilules déjà prescrites au patient.

Les recommandations européennes

Les directives françaises de 2016 établissaient qu’un individu à haut risque devrait avoir un seuil de cholestérol LDL à 0,70 g/L. La HAS est revenue sur ce chiffre en 2018, craignant un conflit d’intérêts avec les industries pharmaceutiques, et a rendu les précédentes instructions obsolètes. Aujourd’hui, les professionnels de santé se réfèrent aux normes européennes, notamment pour les recommandations relatives à la dyslipidémie, valables en 2022.

La première chose est toujours de calculer le SCORE du patient, afin de le situer dans l’une des quatre catégories que sont le risque faible, modéré, élevé, et très élevé. En fonction du niveau de risque, l’objectif de cholestérol LDL va différer :

• 1,20 g/L pour les sujets dont le SCORE est inférieur à 1 % ;
• 1 g/L pour le risque modéré ;
• 0,70 g/L pour le risque élevé ;
• 0,55 g/L pour le patient coronarien.

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Outre l’atteinte de cet objectif pour les personnes à très haut risque, il est précisé dans les recommandations de faire baisser le taux de 50 % par rapport à la position de départ. Dans cette optique, les médicaments sont indispensables. De plus, ces directives sont de grade A1, soit le plus fort niveau qui existe. Pour améliorer votre compréhension sur les risques cardiovasculaires, consultez nos cas cliniques en cardiologie ou notre tour d’horizon sur le traitement de l’insuffisance cardiaque droite.

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