Traiter l'hypertension artérielle en médecin générale

Les règles hygiéno-diététiques

Le niveau de risque cardiovasculaire

Le traitement pour l'hypertension artérielle n’est pas le même selon les patients et leur situation. En 2005, la HAS (Haute Autorité de Santé) recommandait de prendre en compte trois autres facteurs, en plus des facteurs de risques cardiovasculaires “classiques” (comme la glycémie et le taux de lipides). Vous pouvez d'ailleurs consulter notre article sur l’interprétation du bilan lipidique.

Ces trois autres facteurs sont :

• le tour de taille (l’obésité androïde) ;
• la sédentarité ;
• la consommation excessive d’alcool (la recommandation actuelle en matière de consommation d’alcool est de boire un verre par jour, mais pas tous les jours).

Le niveau de risque cardiovasculaire, notamment par rapport à l’hypertension artérielle, peut s’évaluer avec le tableau SCORE, mais aussi avec les trois niveaux de la pression artérielle, définis par les chiffres obtenus avec les mesures MAPA de la pression artérielle : hypertension légère, modérée ou sévère (grade 1, 2 et 3). Ces chiffres peuvent aussi être combinés aux facteurs associés. 

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La stratégie de prise en charge : modification du mode de vie et médicaments

La stratégie de prise en charge n’est pas la même pour tous les patients (selon leur niveau de risque cardiovasculaire). Elle se déploie sur deux axes clés : la modification du mode de vie et les médicaments.
L’objectif minimum à atteindre varie selon les recommandations. De nos jours, l’objectif minimum est d’obtenir des chiffres de mesure de la pression artérielle en dessous de 140/90, notamment grâce aux médicaments.

En plus du traitement médicamenteux, le patient doit appliquer des règles hygiéno-diététiques :

• arrêter le tabac ;
• réduire sa consommation d’alcool (un verre de vin par jour) ;
• réduire sa consommation de sel (3 g/j au lieu de 9 g/j) ;
• perdre du poids (pour les patients concernés) ;
• pratiquer une activité physique régulière (au moins 30 minutes de marche par jour).

Nous mangeons tous trop salé et nous consommons, en moyenne, entre 9 et 10 g de sel par jour, alors que les recommandations actuelles (pour les personnes qui ne sont pas hypertendues) sont autour de 5 à 6 g/jour. Pour réduire sa consommation de sel, il est conseillé de favoriser les aliments qui n'en contiennent pas beaucoup et d’éviter ceux qui sont riches en sel. L’alimentation méditerranéenne apporte des bénéfices pour mieux manger et réduire sa consommation de sel, notamment pour les patients hypertendus.

Le traitement de base de l'hypertension artérielle

L’impact de la modification du mode de vie est modeste sur l’hypertension artérielle. Il est souvent indispensable de mettre en place un traitement de base de l’hypertension artérielle. Le traitement de base pour la plupart des patients est le bloqueur du système rénine-angiotensine. C’est un médicament efficace, plutôt bien toléré, qui a un impact sur la mortalité. En effet, il ne suffit pas de baisser les chiffres de l’hypertension artérielle, mais de réduire la mortalité.

La Société Française de l’Hypertension Artérielle préconise la monothérapie (IEC ou sartans), en particulier chez un patient atteint de diabète avec microalbuminurie et/ou hypertension artérielle avec protéinurie. Les médicaments à privilégier sont ceux dont la durée d’action permet de n’avoir qu’une seule prise par jour, sur 24 heures. Effectivement, les médicaments qui ont une durée d’action de 12 heures ne donnent pas de bons résultats la nuit.

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Choisir le bon traitement hypertenseur

Les différents traitements pour l’hypertension artérielle

Il existe différents médicaments pour traiter l’hypertension artérielle, car il y a trois mécanismes à l’œuvre dans l’hypertension :

• la rétention hydrosodée : la rétention du sel retient l’eau dans le corps, ce qui fait monter la volémie ;
• l’hyperadrénergie : les catécholamines agissent sur les récepteurs, tels les alfa et les bêta-récepteurs ;
• le système rénine angiotensine aldostérone.

Pour chaque mécanisme de l’hypertension artérielle, des médicaments recommandés :

• pour la rétention hydrosodée, on utilise des diurétiques thiazidiques ;
• pour l'hyperadrénergie, on utilise des alfa et bêta-bloquants ;
• pour le système rénine angiotensine aldostérone, on utilise les IEC (inhibiteurs de l’enzyme de conversion) et les inhibiteurs des récepteurs angiotensine ou sartans.

Un patient dont le diagnostic de l’hypertension artérielle est catégorisé à haut risque a tout intérêt à être traité avec un IEC ou un sartan, car ces traitements ont des effets protecteurs indépendamment des chiffres obtenus dans les mesures de la pression artérielle :

• ils peuvent être plus efficaces sur la survenue des événements cliniques ;
• ils ont des effets protecteurs sur les organes cibles tels que le cœur, le cerveau ou les reins ;
• ils offrent une néphroprotection chez le patient diabétique.

Cependant, ces médicaments ne sont pas efficaces en cas de sténose de l’artère rénale, car ils diminuent la filtration rénale (ce qui protège le rein, car il est moins sollicité). Ainsi, si le rein est mal vascularisé, il peut y avoir des conséquences néfastes, par exemple une insuffisance rénale (même si les cas sont rares). 

L’association des traitements hypertenseur

La Société Européenne d’Hypertension (ESH) et la Société Européenne de Cardiologie (ESC) ont précisé les recommandations concernant les associations des traitements pour l’hypertension artérielle. Par exemple, un bêta-bloquant peut être utilisé avec un diurétique thiazidique ou un inhibiteur calcique.

Si les mesures ambulatoires de la pression artérielle (ou en consultation) ne sont toujours pas satisfaisantes, il est possible d’instaurer une trithérapie. Dans ce cas, il est conseillé de toujours avoir, parmi les trois médicaments, un diurétique thiazidique.

Si, avec une trithérapie, les chiffres ne sont toujours pas concluants, on parle d’hypertension résistante. C’est une résistance malgré l’association des traitements. Il existe un algorithme créé par la Société Française d’Hypertension Artérielle afin de définir l’hypertension résistante d’un patient.

La cascade thérapeutique est codifiée :

1. mettre en place une monothérapie pendant 1 mois à 6 semaines ;
2. passer à une bithérapie si la monothérapie ne fonctionne pas ;
3. passer à une trithérapie (avec diurétique thiazidique) si la bithérapie ne fonctionne pas.

Cependant, puisque la monothérapie ne fonctionne que dans un nombre restreint de cas, les médecins conviennent d’une règle : la bithérapie. Les patients hypertendus ont habituellement deux médicaments. Lorsque le risque cardiovasculaire et les chiffres sont hauts, il est parfois proposé de mettre en place d’emblée une bithérapie (même si, en France, les pratiques et l’Assurance Maladie n’y sont guère favorables).

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Les médicaments prescrits en bithérapie

Plusieurs associations peuvent être proposées en bithérapie pour traiter l’hypertension artérielle :

• IEC (inhibiteur de l’enzyme de conversion) ou ARA 2 (antagoniste des récepteurs de l’angiotensine II) avec un InCa (inhibiteur calcique) ;
• InCa (inhibiteur calcique) avec un diurétique thiazidique ;
• IEC (inhibiteur de l’enzyme de conversion) ou ARA 2 (antagoniste des récepteurs de l’angiotensine II) avec un diurétique thiazidique.

En quadrithérapie, le quatrième médicament est le bloqueur d’aldostérone (spironolactone ou aldactone).
Bien entendu, les doses utilisées doivent être ajustées, surtout lorsque le patient prend plusieurs médicaments.
Il existe des comprimés qui contiennent deux produits et il est possible d’ajouter un deuxième comprimé pour une trithérapie (en France, les comprimés contenant trois produits ne sont pas autorisés).

Le choix du traitement hypertenseur doit aussi être fait en fonction des comorbidités (diabète, insuffisance rénale, insuffisance cardiaque…). Certains des médicaments utilisés ont des bénéfices sur d'autres pathologies, il faut donc bien les associer afin de maximiser les résultats. Le choix du médicament pour traiter l’hypertension artérielle se fait donc au cas par cas, selon les pathologies déjà installées.

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