Quelles sont les complications cardiovasculaires du diabète ?

La mortalité chez le patient diabétique

La part des décès liés au diabète dans la mortalité française est de 6,1 %. Les personnes diabétiques ont un risque de mortalité 1,5 fois plus élevé que les patients non diabétiques.

Plusieurs causes expliquent ces chiffres :

• les maladies cardiovasculaires : 60 % des décès liés au diabète ;
• le diabète en lui-même : 34 % des décès liés au diabète ;
• les tumeurs : 32 % des décès liés au diabète ;
• l’insuffisance rénale : 8 % des décès liés au diabète.

Les courbes de mortalité du diabète de type I sont quasiment identiques pour les hommes et les femmes. Si la mortalité et les risques sont plus élevés dans le diabète de type I, les patients souffrant d’un diabète de type II (soit 90 % des diabétiques en France) ne sont pas à l’abri de complications cardiovasculaires.

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Macroangiopathie et microangiopathie

Diabète et maladie cardiaque sont liés, mais il convient de distinguer macroangiopathie et microangiopathie.
La macroangiopathie regroupe les accidents vasculaires cérébraux (AVC), l’infarctus du myocarde (IDM) et l'artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI).

Le patient diabétique peut aussi développer une microangiopathie qui correspond à une atteinte des vaisseaux sanguins de petites tailles. En cas de rétinopathie diabétique, cette atteinte se situe au niveau de l'œil. D'ailleurs, il existe encore des cas de cécité. Ce qui explique pourquoi le patient diabétique doit impérativement consulter un ophtalmologiste une fois par an.

Finalement, le patient diabétique a un double risque dans la relation diabète et maladie cardiaque, celui de la macroangiopathie et de la microangiopathie.

Les déterminants des AVC

Certaines études ont montré que, chez les patients diabétiques, la principale cause des accidents vasculaires cérébraux n’est pas l’hémoglobine glyquée.

D’autres déterminants interviennent (dans l’ordre d’importance) :

1. le cholestérol-LDL ;
2. la pression artérielle diastolique (voir notre article sur le diagnostic de l’hypertension artérielle) ;
3. le tabac ;
4. le cholestérol HDL ;
5. l’hémoglobine glyquée.

Finalement, ce n’est pas le diabète en lui-même qui est le plus mortel pour le patient diabétique (diabète de type 2), mais ce sont les facteurs de risques cardiovasculaires associés.

Les complications cardiovasculaires

Les risques d’AVC sont multipliés par 1,6 pour les patients diabétiques, tandis que le risque est multiplié par 2 pour l’infarctus du myocarde (IDM) et par 7 pour les amputations des membres inférieurs (AOMI). Aujourd’hui, le pied du diabétique est un réel enjeu de santé publique en France.

Le patient diabétique a une coronaropathie différente des autres patients (non diabétiques). Il existe deux types d’angines de poitrine :

• l’atteinte classique athéromateuse (l’artère se bouche) ;
• le spasme qui correspond à l’angor spastique (l’artère normale va se spasmer), le risque est augmenté avec le tabagisme.

L’angor à coronaire normale est une atteinte de la micro-circulation. Ainsi, le patient diabétique qui a les petits vaisseaux de la rétine et des reins abîmés (une microangiopathie), a les petits vaisseaux du cœur qui sont aussi abîmés (ce qui n’est pas visible par coronarographie).

Pour résumer, le diabète est la maladie qui a le plus haut risque cardiovasculaire, dont :

• le risque de macroangiopathie (AVC, IDM, AOMI) ;
• le risque de microangiopathie (œil, rein, cerveau, nerfs et cœur) ;
• le risque d’angine de poitrine (classique ou angor spastique).

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Du côté du diabète et de la crise cardiaque, le taux de risque de l’infarctus du myocarde chez le diabétique est semblable à celui du patient coronarien. Les diabétiques sont aussi à risque concernant l’ischémie myocardique silencieuse (IMS), un défaut d’oxygénation du muscle cardiaque qui concerne 25 % des patients touchés par le diabète de type II. Avec l’IMS, les patients diabétiques n’ont pas de douleur typique d’angine de poitrine et certains patients ayant un diabète évolué peuvent faire un infarctus sans douleur.

Cas clinique

Présentation du cas clinique et recommandations

Pour illustrer le lien entre diabète et maladie cardiovasculaire, prenons l’exemple d’un homme de 66 ans qui revient consulter, avec une hémoglobine glyquée à 8,2 %, qui présente une gêne thoracique avec des douleurs peu intenses, mais fréquentes, et qui irradient dans le bras gauche. Le père de ce monsieur est décédé d’un infarctus du myocarde à 62 ans. Cet homme a un examen clinique normal et un électrocardiogramme de repos normal également.

Face à ce cas clinique, issu de notre formation continue Facteurs de risques cardiovasculaires pour médecin généraliste, il est possible que l’anxiété joue un rôle, mais il ne faut pas s’arrêter là (elle ne sera évoquée que secondairement, le cas échéant). Il n’est pas obligatoire de réaliser une épreuve d’effort, car la sensibilité de ce test n’est pas excellente et il se pratique moins fréquemment. Il est possible de réaliser une échographie de stress, mais en gardant à l’esprit que cet examen est particulièrement “opérateur dépendant”.

Dans cette situation, il est plutôt recommandé de pratiquer ces deux examens :

• une scintigraphie myocardique ;
• un coroscanner.

Après ces deux examens, il est possible de réaliser une coronarographie, si besoin, mais elle ne doit pas être systématique. Pour le cas de ce monsieur, la scintigraphie se révèle anormale (une zone blanche apparaît, signifiant qu’elle n’est pas perfusée), ce qui peut correspondre à une ischémie myocardique. Dans ce cas, il est recommandé de faire une coronarographie.

La prise en charge de ce type de patient

Pour développer vos connaissances concernant le diabète et les problèmes cardiaques, pouvez aussi consulter notre article “mesurer la pression artérielle” ou découvrir les formations DPC médecins généralistes de Walter Santé ! Cette formation, délivrée par le Dr Jean-François Renucci, est 100 % finançable par le DPC.

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