Le rôle des lipides
Les lipides, le cholestérol et le métabolisme lipidique
Les lipides ont un rôle indispensable dans l’organisme, elles ont plusieurs fonctions :
- un rôle structural : les membranes des cellules contiennent des lipides (phospholipides et cholestérol) ;
- un rôle de signalisation cellulaire : les médiateurs sont transportés par des lipides ;
- un rôle de stockage de l’énergie : grâce aux triglycérides ;
- un rôle de synthèse de nombreuses molécules : les lipides sont nécessaires à la fabrication de certaines hormones, comme les hormones stéroïdiennes (cholestérol).
Le cholestérol est un besoin vital, mais à faible dose.
Le métabolisme lipidique, quant à lui, est un circuit assez complexe, du foie aux artères. Pour simplifier, il est possible d’expliquer aux patients que le cholestérol se déplace du foie jusqu’aux artères (risques de dépôts), avec un système de récupération, de l’artère au foie.
En parlant du cholestérol, il faut distinguer les éléments suivants :
- les VLDL, les triglycérides ;
- le LDL (Low-Density Lipoprotein), les particules de basse densité ;
- le HDL (High-Density Lipoprotein), les particules de haute densité.
Il est possible de simplifier en distinguant le bon cholestérol (HDL) du mauvais cholestérol (LDL).
Le cholestérol LDL repose sur un calcul. Le biologiste doit doser le cholestérol total, les triglycérides et le HDL, mais il doit calculer le LDL. La formule de Friedewald permet de calculer le cholestérol LDL : Cholestérol LDL = Cholestérol Total - Cholestérol HDL - Triglycérides ÷ 5. Il est nécessaire de connaître les valeurs du cholestérol total, du HDL et des triglycérides pour obtenir la valeur du cholestérol LDL (en g/L).
Cependant, lorsque les triglycérides sont supérieurs à 4 g, la formule de Friedewald n’est plus valide. Bien qu'il soit possible de doser les LDL en laboratoire spécialisé, ce dosage est rarement réalisé.
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Les autres valeurs : cholestérol non-HDL, lipoprotéine (a) et apolipoprotiéine B
La valeur cholestérol “non-HDL” peut apparaît sur le bilan lipidique. Il correspond au cholestérol non HDL dans le cholestérol total. Autrement dit, si l’on soustrait le cholestérol HDL du cholestérol total, il reste une valeur correspondant au cholestérol non-HDL.
Dans l’interprétation du bilan lipidique, il faut savoir qu’il y a un décalage de 0,3 avec le cholestérol LDL, par exemple si le LDL est à 1 g/L, le non-HDL sera à 1,3 g/L.
Désormais, dans la table d’évaluation des risques cardiovasculaires SCORE 2, le cholestérol non-HDL est présent. C’est un paramètre qu’il faut prendre en compte et qui est plus simple à obtenir que le cholestérol LDL (il est plus fréquent). Il est recommandé notamment chez les patients diabétiques, ayant un niveau de triglycérides élevés, obèses ou ayant un taux très bas de cholestérol LDL.
Quant à la lipoprotéine a (Lp a), elle correspond à une particule de LDL. C’est une particule supplémentaire thrombogène (tandis que le LDL favorise l'athérosclérose). Cette particule est majoritairement déterminée par la génétique. Auparavant, la lipoprotéine était peu dosée (sauf sur les patients ayant des antécédents cardiovasculaires précoces), car les médecins ne pouvaient pas agir dessus. Les dosages devraient être plus fréquents à l’avenir, car de nouveaux médicaments permettant de réduire la lipoprotéine (a) apparaissent.
L’apolipoprotéine B (Apo B) peut être dosée et a pour rôle de transporter le cholestérol LDL. Elle ne doit pas être dosée dans un contrôle lipidique de routine, mais elle est recommandée pour les patients à risque (niveau élevé de triglycérides, diabète, obésité ou taux très bas de LDL).
Que doit comporter le bilan lipidique ?
En réalisant un bilan lipidique par prise de sang pour le cholestérol total et les triglycérides, le médecin ne peut pas savoir quel est le taux de bon cholestérol et le taux de mauvais cholestérol. Il est donc conseillé de réaliser un bilan lipidique complet en faisant un EAL, l'exploration d'une anomalie lipidique, ce qui comprend le cholestérol total, le cholestérol LDL, le cholestérol HDL et les triglycérides.
D’autres examens sont complémentaires au bilan lipidique complet :
- la glycémie ;
- la créatinine et le débit de filtration glomérulaire (DFG) ;
- l’enzymologie (ASAT, ALAT, GGT et CPK).
Le xanthélasma est une pathologie cutanée faisant apparaître des plaques jaunes autour des yeux, correspondant à des dépôts lipidiques (au niveau de l’œil, mais aussi dans les artères). Cette pathologie peut s’associer à des xanthomes tendineux, des dépôts lipidiques sur le tendon d’Achille (car ce tendon est visible).
Lorsque ces signes apparaissent (xanthélasma ou xanthome tendineux), il est nécessaire de faire un bilan lipidique avec cholestérol total.
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Les indications du bilan lipidique
Quels sont les patients qui doivent bénéficier d’un bilan lipidique ? Il est difficile de donner des règles systématiques pour l’indication du bilan lipidique ou l’exploration d’une anomalie lipidique. Il faut trouver la juste mesure : ni trop ni pas assez. Il ne faut pas attendre que le patient se plaigne (c’est souvent trop tard) et il ne faut pas non plus faire des bilans lipidiques complets sans indication particulière, dans le seul but de rassurer le patient. Chez les patients qui présentent des risques cardiovasculaires ou pour le traitement des dyslipidémies, un bilan lipidique annuel est une bonne moyenne.
Le médecin généraliste peut suivre ces conseils :
- réaliser un bilan lipidique complet par an, en moyenne ;
- faire un bilan pour les patients qui présentent des risques cardiovasculaires ;
- prendre en compte le contexte clinique : dépistage, suivi du traitement…
Les recommandations et les indications du bilan lipidique ont toutefois été codifiées :
- les hommes à partir de 40 ans ;
- les femmes à partir de 50 ans ou après la ménopause (voir notre article sur les risques cardiovasculaires chez la femme) ;
- la prescription d’une contraception hormonale œstroprogestative ;
- les patients qui ont une maladie cardiovasculaire ;
- les patients qui ont une maladie rénale chronique (DFG inférieur à 60 mL/min) ;
- les patients qui ont une maladie inflammatoire chronique ;
- les patients sous thérapeutiques qui peuvent perturber le métabolisme lipidique ;
- les antécédents familiaux de maladies cardiovasculaires précoces ;
- les antécédents familiaux de dyslipidémies ;
- les patients qui ont des facteurs de risques (une hypertension artérielle, le diabète et le tabagisme).
Chez ces patients, il est conseillé de réaliser un bilan lipidique. Si celui-ci est normal, il n’est pas nécessaire d’en réaliser d’autres (sauf si d’autres facteurs de risques surviennent au fil du temps). Finalement, ces indications peuvent concerner beaucoup de personnes dans une patientèle.
Les cas particuliers
Il existe des cas d’hypercholestérolémie secondaire :
- l’hypothyroïdie fait monter le taux de LDL : il est conseillé de doser la TSH ;
- le syndrome néphrotique : il faut réaliser une protéinurie ;
- l’insuffisance rénale : il faut faire une créatinine et un DFG (débit de filtration glomérulaire) ;
- la cholestase : le bilan hépatique est recommandé.
Ces autres paramètres, en sus du bilan lipidique, permettent de clarifier et d’explorer les possibles anomalies chez un(e) patient(e) à risques.
Théoriquement, il n’est pas obligatoire de faire un bilan lipidique à jeun. Les taux de cholestérol sont suffisamment stables, même au cours de la journée, pour faire un bilan lipidique à toute heure de la journée, même si le patient n'est pas à jeun. Évidemment, ceci ne concerne pas la glycémie.
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