La surveillance HPV de la patiente après une conisation

Le risque de récidive après une conisation

Le risque de récidive conditionne la surveillance post-thérapeutique. Après le traitement des lésions pré-cancéreuses par conisation HPV, la patiente ne relève plus du dépistage, mais d'une surveillance post-thérapeutique adaptée.

Il faut comprendre que toute patiente risque de développer à nouveau une lésion intra-épithéliale, que la conisation se soit réalisée de manière optimale ou non. Ce risque de développer une nouvelle lésion à 5 et 10 ans est aux alentours de 15% à 20%, selon les études et le grade de la lésion. En cas de lésion CIN2+, le risque de récidive est entre 16,5% et 18,3% ; en cas de lésion CIN3+, le risque de récidive est plus faible et tourne aux alentours de 8,6% à 9,2%.

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La surveillance post-thérapeutique après une conisation

Les patientes ayant eu un traitement par conisation sont à risque de développer une nouvelle lésion intra-épithéliale ; mais elles ont également un risque plus élevé que la moyenne de développer un cancer du col de l'utérus. Cette exposition au cancer du col de l'utérus est trois à cinq fois plus importante que la population générale.

Comme pour le dépistage, le test HPV reste le plus performant dans la surveillance post-thérapeutique. Pendant de nombreuses années, on adminsitrait à la fois un test HPV et un frottis : or en effectuant les deux tests, la sensibilité ne sera pas meilleure et il y aura une baisse de la spécificité des tests.

L'importance de la compliance des patientes dans le suivi

La compliance des patientes à la surveillance post-thérapeutique est essentielle : il s'agit de la capacité de la patiente à revenir pour assurer sa surveillance post-thérapeutique. Il faut absolument prendre le temps d'expliquer à la patiente que malgré le traitement par conisation, elle reste plus à risque d'avoir une récidive et un cancer du col de l'utérus qu'une patiente lambda ; qu'il est donc primordial qu'elle soit disponible pour une surveillance post-thérapeutique adaptée. Les modalités de cette surveillance adaptée doivent être transmise par écrit à la patiente, car cela améliore considérablement les chances qu'elle soit compliante. Expliquer les modalités de la surveillance post-thérapeutique dès l'intervention chirurgicale peut aider à améliorer la compliance des patientes.

En effet, la compliance des patientes au suivi post-thérapeutique reste mauvaise : aujourd'hui, on perd de vue 21% des patientes suivant le traitement par conisation, et 41% d'entre elles n'auront qu'un suivi incomplet ou irrégulier.

Comment déterminer la prise en charge d'une patiente traitée ?

En fonction de la situation de la patiente traitée, il faudra prendre des décisions adaptée au cours de la surveillance post-thérapeutique afin d'éviter la persistance HPV après la conisation.

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Cas de figure #1 : la patiente présente une lésion histologique intra-épithéliale de bas grade qui a été traitée

Prenons d'abord le cas de la patiente présentant une lésion histologique intra-épithéliale de bas grade qui a été traitée (pour rappel, une lésion de bas grade ne doit être traitée qu'en cas de persistance de plus de 2 ans). Dans cette situation, il faut commencer par faire un test HPV 6 mois après le traitement : si le test est négatif, on considère que la patiente est guérie (par la suite, elle pourra à nouveau bénéficier du dépistage). Si le test est au contraire positif, il va falloir effectuer une colposcopie.

En fonction du résultat de la colposcopie, 3 issues sont possibles :

• si la colposcopie est satisfaisante et qu'il n'y a pas de lésion, la patiente va pouvoir faire un test HPV un an après ;
• si la colposcopie est satisfaisante, mais qu'il y a une lésion, il faut suivre la conduite à tenir recommandée par l'Institut national du cancer ;
• si la colposcopie n'est pas satisfaisante, mais qu'il n'y a pas de lésion et que le vagin est normal, il n'y a pas systématiquement besoin d'effectuer une conisation diagnostique.

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Cas #2 : la patiente présente une lésion de bas grade après conisation

Prenons maintenant un cas particulier : il arrive que, suite à une colposcopie, on retrouve une lésion de haut grade ; mais qu'en effectuant une conisation, l'analyse post-conisation révèle une lésion de bas grade. Ces patientes doivent être prises en charge comme celles qui ont eu une lésion de haut grade.

Cas #3 : la patiente présente une lésion de haut grade après conisation

Enfin, pour les patientes présentant une lésion de haut grade, il faut également commencer par un test HPV 6 mois après le traitement. Si le test HPV est négatif, la patiente pourra en effectuer tous les 3 ans, et sera surveillée sans limite d'âge. S'il est positif, il lui faudra faire une colposcopie, dont les résultats auront les mêmes conséquences que pour une patiente atteinte d'une lésion de bas grade traitée.

Ainsi, la différence principale entre les lésions de bas grade traitées et les lésions de haut grade traitées est la surveillance post-thérapeutique lorsque le test HPV est négatif 6 mois après le traitement : dans le premier cas, la patiente pourra retourner au dépistage, alors que dans le deuxième, la patiente sera surveillée par des tests HPV tous les 3 ans et sans limite d'âge.

Sources

• Suivi post-thérapeutique : nouvelles recommandations - SFCPCV (Société Française de Colposcopie et de Pathologie Cervico-vaginale)

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