Le dépistage du cancer du col de l'utérus
Le dépistage du cancer du col de l'utérus doit servir non pas à déterminer la présence de lésions, mais à éviter l'apparition d'un cancer. C'est pour cela qu'il faut distinguer les lésions de bas grade, non cancéreuses, des lésions de haut grade, pré-cancéreuses. À ces fins, voici les principes et les avantages du dépistage du CCU.
Les principes du dépistage du cancer du col de l'utérus
L'objectif du dépistage du cancer du col de l'utérus est de diagnostiquer et traiter les lésions de haut grade afin de prévenir l'apparition d'un cancer. En effet, seules les lésions de haut grades sont pré-cancéreuses, avec un risque de cancer à 5 ans de 30% ; les lésions de bas grade ne peuvent pas être considérées comme des lésions pré-cancéreuses, car la majorité d'entre elles vont guérir.
Les lésions de haut grade conservent une possibilité de régression spontanée, mais elle reste très limitée : c'est pourquoi il faut systématiquement indiquer un traitement en leur présence.
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Les avantages du dépistage du cancer du col de l'utérus
Le cancer du col de l'utérus présente toutes les caractéristiques permettant d'effectuer un dépistage optimal :
- le CCU est une pathologie fréquente, ce qui rend le dépistage possible. En effet, il n'est pas possible de dépister une pathologie rare ;
- il est dépistable à un stade curable ;
- le frottis cervico-utérin, test de dépistage, est efficace, acceptable et peu coûteux ;
- les lésions pré-cancéreuses sont traitables ;
- la pathologie évolue lentement (le cancer prend plus de 10 ans à se développer).
L'infection HPV, à haut risque notamment, peut être évitée grâce à la vaccination.
Le frottis
Pendant longtemps, le dépistage du cancer du col de l'utérus reposait uniquement sur le frottis cervico-utérin. Attention, ce test est uniquement un test de dépistage, et non un test de diagnostic ; pour le diagnostic du cancer du col de l'utérus, il faudra une biopsie.
Quand faire un frottis ?
Le premier frottis ne doit pas être effectué avant 25 ans, car tout dépistage risque d'être faussé par des infections transitoires ; suite au premier frottis, un deuxième doit être réalisé un an plus tard, à 26 ans. Historiquement, lorsque les deux premiers frottis étaient normaux, il suffisait de faire un frottis tous les 3 ans, jusqu'à l'âge de 65 ans. Aujourd'hui, le frottis est utilisé jusqu'à 30 ans, puis à partir de cet âge, le dépistage se réalise à l'aide du test HPV.
Les résultats du dépistage par frottis
Pourquoi avoir choisi d'effectuer un frottis tous les trois ans, de 25 à 65 ans ? Pour deux raisons : améliorer les chances de la patiente d'éviter le cancer et prendre en compte la morbidité du dépistage. Selon des études menées sur les performances du dépistage par frottis, on constate une réduction des cancers en fonction des fréquences de dépistage et de l'âge auquel il commence :
- en effectuant un dépistage annuel de 20 à 65 ans, 93% des cancers du col de l'utérus peuvent être évités. Mais cela signifie que l'on administrera 45 tests au patient ;
- en effectuant un dépistage tous les 3 ans de 20 à 65 ans, 91% des cancers peuvent être évités ;
- et en effectuant un dépistage tous les 3 ans de 25 à 65 ans, 90% des cancers peuvent être évités.
On constate ici que les trois résultats sont extrêmement similaires ; ce qui change, c'est le nombre de tests administrés. Plus le patient fera de tests, plus il aura de chances d'avoir un faux positif ; or un faux positif peut entraîner un traitement inutile, voir dangereux, car le col de l'utérus peut en ressortir abîmé et compromettre la suite du dépistage.
La sensibilité du dépistage
La sensibilité d'un test est sa capacité à mettre en évidence des sujets malades, contrairement à la spécificité. Le frottis est un test dont la sensibilité est bonne, mais loin d'être parfaite. Alors qu'on s'attendrait à une sensibilité autour de 80%, celle du frottis cervico-utérin est d'environ 60%. Cette sensibilité n'est pas extraordinaire, mais elle reste suffisante, et explique l'intérêt de la répétition de tests dans le temps.
La spécificité du test, c'est-à-dire sa capacité à mettre en évidence les sujets sains, est en revanche excellente : elle avoisine les 95%.
Les limites du dépistage
Malgré le dépistage, certaines patientes vont développer un cancer. En effet, en comparant les situations de dépistage de femmes ayant eu le cancer du col de l'utérus, on constate que :
- un peu moins de 25% des femmes atteintes de ce cancer n'ont jamais eu de frottis ;
- 50% d'entre elles ont effectué un frottis, mais il remonte à plus de 3 ans ;
- environ 30% des femmes atteintes du cancer du col de l'utérus ont effectué un frottis dans les 3 années précédant le diagnostic, dont le résultat était normal. De plus, pour les femmes de moins de 45 ans, le pourcentage de femmes ayant un cancer suite à un dépistage normal de moins de 3 ans monte à 46%, car le dépistage est moins performant.
Les causes principales de l'échec du dépistage sont un faux positif, la mauvaise participation et la prise en charge incorrecte.
Les nouvelles recommandations de la HAS
Les recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS) ont modifié l'administration des tests de dépistage du cancer du col de l'utérus. Au lieu d'effectuer un frottis tous les 3 ans, il faut utiliser un test HPV tous les 5 ans à partir de l'âge de 30 ans. Avant cela, entre 25 et 30 ans, le frottis cervico-utérin reste d'usage.
Le test liquide et le frottis
Il est aujourd'hui conseillé de faire le test du frottis en phase liquide, pour deux raisons. La première raison est que le test réalisé en phase liquide permet de faire deux tests sur un même prélèvement : le test HPV et le frottis cervico-utérin. La deuxième est que le test en phase liquide est plus performant car il permet d'améliorer la qualité de lecture du frottis.
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