La prise en charge du couple infertile en médecine générale
Pour le médecin généraliste, il est relativement simple d’obtenir le bilan d’infertilité de première intention du couple infertile. C’est un bilan de débrouillage permettant, dans 90% des cas, d’avoir des pistes étiologiques afin de définir, par la suite, les stratégies de prise en charge.
Après une première consultation de médecine générale, la prise en charge se fait en deux salves d’examens. Les premiers examens sont les suivants :
- le dépistage des IST ;
- le bilan hormonal ;
- le spermogramme ;
- l’analyse des follicules ;
- l’analyse des trompes.
En fonction des résultats de ces premiers examens, trois autres examens seront prescrits :
- en cas de pathologie intra-cavitaire, comme un polype ou un fibrome, une hystéroscopie sera prescrite ;
- en cas d’anomalie lors des analyses des trompes, de signes d’infection ou encore d’endométriose pelvienne, une coelioscopie sera prescrite ;
- en cas d’anomalie du spermogramme, une échographie des testicules sera prescrite chez l’homme. Cette dernière permet de vérifier ou non la présence d’un varicocèle.
Interroger le couple infertile
Après un an de rapports sexuels réguliers et sans contraception, le couple infertile doit être reçu et interrogé pour essayer de détecter tout ce qui peut avoir un impact sur leur fertilité et sur une éventuelle grossesse future. Lors de cette première consultation de médecine générale, le médecin peut :
- donner des conseils pré-conceptuels ;
- dépister certaines maladies génétiques ;
- faire de la prévention.
La première consultation est donc fondamentale et il faut y accorder un certain temps pour ne rien laisser au hasard. Elle doit être conduite comme une enquête policière pour essayer de chercher tous les éléments pouvant avoir un impact sur la fertilité du couple.
Il est très important de recevoir le couple ensemble. Lors de la première consultation du médecin généraliste, il est fréquent que la femme vienne seule. La raison ? Elles pensent souvent que leur mari ne devra faire qu’un spermogramme. Or, il est crucial d’insister sur le concept de projet parental.
La première chose à définir est l'ancienneté de la fertilité. Elle peut se caractériser soit :
- depuis l'arrêt de la contraception ;
- depuis la précédente grossesse.
Il faut donc déterminer le caractère primaire ou secondaire de l'infertilité du couple :
- l’infertilité est primaire lorsqu’il n’y a pas eu de grossesse antérieure ;
- l’infertilité est secondaire lorsqu’il y a un antécédent de grossesse.
En cas d'antécédent, il est important de bien décrire l’issue de la grossesse ainsi que le délai de conception de la grossesse précédente. Cela peut donner des indices pour l'infertilité secondaire.
Après cette première consultation avec le couple, le médecin va pouvoir caractériser, par exemple, une infertilité masculine ou bien une infertilité féminine. Il faudra tout de même effectuer un bilan d’infertilité secondaire.
Si vous vous demandez comment interroger un couple infertile, nous vous invitons à lire notre article sur le sujet.
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Les principaux examens à prescrire
1. Le spermogramme
À la suite de cet interrogatoire, le médecin va prescrire un certain nombre d’examens. Parmi les examens effectués, il y a le spermogramme, qui est un examen médical de première intention chez l'homme. Ce dernier permet de détecter :
- une hypospermie qui se traduit par une production de spermes peu élevée ;
- une oligospermie qui correspond à la faible présence de spermatozoïdes ;
- une azoospermie qui se traduit par l’absence de spermatozoïde ;
- une nécrospermie qui se traduit par l’insuffisance de spermatozoïdes vivants ;
- une teratospermie qui correspond à une trop faible quantité de spermatozoïdes de bonne qualité.
Pour savoir comment analyser les résultats du spermogramme, nous vous invitons à lire notre article sur le sujet.
Toutes les clés pour analyser le résultat d'un spermogramme.
Le test post-coital n’est plus une nécessité pour déterminer la raison de l'infertilité. C’est un examen qui se révèle être inutile.
2. L'échographie pelvienne
Un autre examen important est l'échographie pelvienne pour analyser des follicules, notamment les follicules antraux et AMH. En comptant les follicules antraux, autrement dit, les follicules de réserves qui connaissent une croissance basale, il est possible d'étudier la réserve ovarienne. Le nombre de follicules est cependant très variable en fonction des cycles de règles. Par ailleurs, leur compte dépend de la qualité des appareils d'observation.
En menant une étude des follicules antraux, le médecin peut avoir une idée de la qualité de la réponse à la FIV.
3. L'hystérosonographie
Troisième examen médical courant lors du bilan d’infertilité réalisé par le médecin traitant : l’hystérosonographie. Cet examen consiste en l'implantation de sérum dans le but de mettre en évidence les organes. Si les trompes se voient durant l'échographie, c'est qu’une anomalie est présente. Généralement, cela signifie que les trompes présentent un hydrosalpinx, qui se traduit par des pertes de sang entre les règles.
4. L'hystérosalpingographie
Quatrième examen médical effectué est l'hystérosalpingographie, qui est l'examen majoritaire en France pour étudier la perméabilité tubaire. À noter qu’il s’agit d’un examen désagréable pouvant causer des douleurs. La raison ? Les trompes sont beaucoup plus fines que l'image des reprographies traditionnelles de l'utérus et des trompes.
Certains médecins préconisent désormais le test HyFoSi dans le but d’étudier la perméabilité tubaire. Cependant la coelioscopie reste l'examen le plus utilisé, même s'il ne doit pas être prescrit en première intention.
Comment bien adresser un couple infertile ?
Un bon médecin généraliste a un bon réseau afin d’adresser le(la) patient(e) auprès des meilleurs spécialistes. Par ailleurs, le bilan d’infertilité réalisé par le médecin traitant permet de faire gagner du temps aux autres médecins.
Le médecin doit donc identifier les acteurs en médecine de la reproduction de sa région. En France, au sein des centres de médecine de la reproduction, les spécialistes sont agréés par les ARS. Il est alors relativement facile de passer par le site de l’Agence de la Biomédecine afin de trouver le nom des centres médicaux spécialisés dans la fertilité.
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