Comment traiter un ulcère diabétique ?

Qu'est-ce que l'ulcère du pied diabétique ?

L’ulcère du pied diabétique est provoqué par le diabète, une maladie chronique qui, par le maintien d’une glycémie trop élevée, affecte les organes vitaux, l’épiderme et les structures musculo-squelettiques du corps. 

C’est une lésion plantaire, localisée plus précisément dans les zones suivantes :

• entre les orteils ou sur leur surface externe ;
• au milieu de la face plantaire ou sur le dessus du pied ;
• près des malléoles ;
• sur le côté du gros orteil ;
• sur les talons.

La glycémie anormalement importante fait durcir les vaisseaux sanguins. La réduction du flux engendre les effets suivants :

• un refroidissement des pieds ;
• une cicatrisation plus difficile ;
• des douleurs irrégulières aux mollets ;
• des changements d’apparence des ongles.

L’association de ces symptômes fragilise l’épiderme du pied et favorise les lésions telles que l’ulcère du pied.

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Diagnostiquer l'ulcère diabétique

Ainsi qu’il est évoqué dans les formations continues pour médecins généralistes, les signes avant-coureurs d’un ulcère du pied sont les suivants :

• un pied enflé ;
• une douleur aiguë ;
• des rougeurs ;
• une chaleur localisée ;
• des cors ou des callosités qui saignent ;
• une plaie qui ne semble pas vouloir cicatriser ;
• des œdèmes ;
• une lésion nauséabonde ou qui suinte ;
• des ongles incarnés à répétition ou des cuticules qui s’infectent.

L’atteinte neuropathique de l’ulcère du pied diabétique est de trois ordres :

• sensitive : baisse de la sensibilité nociceptive, vibratoire, proprioceptive, thermique et tactile du pied ;
• motrice : déséquilibre entre les fléchisseurs et les extenseurs du pied, causant des déformations des orteils et la rétraction des tendons extenseurs ;
• neurovégétative : atteinte des glandes sudoripares et troubles vasomoteurs secondaires à la polyneuropathie diabétique ; sécheresse de peau et excès de formation d’hyperkératose aux zones à charge exposée.

Facteurs de risques

L’ulcère du pied diabétique peut se manifester dans le cadre d’un diabète de type 1 et de type 2. Toutefois, le diagnostic du diabète de type 2 étant plus long à poser, les patients qui en souffrent s’exposent davantage aux complications de l’ulcère du pied.

L’émergence de l’ulcère du pied diabétique, développée dans les formations DPC à destination des médecins généralistes, peut être en lien avec les éléments suivants :

• les chaussures : si elles sont trop étroites, offrent peu de soutien aux talons ou conservent trop l’humidité ;
• la marche pieds nus ;
• une mauvaise hygiène des pieds ;
• une infection fongique comme le pied d’athlète ;
• une déformation préalable des orteils marteaux ou en griffe ;
• une fracture non traitée ;
• la consommation de tabac ;
• l’obésité.

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Prévention des ulcères

La prévention a pour but de diminuer les complications du pied diabétique, notamment les amputations. La meilleure mesure préventive repose bien sûr sur le contrôle efficace de la glycémie.

Il faut aussi accorder un grand soin au choix de ses chaussures. Il est d’ailleurs conseillé de ne pas marcher sans chaussures. La consultation d’un podiatre ou d’un orthésiste permet d’opter pour les modèles les plus adaptés, en termes de taille mais aussi de pression, de soutien, de matériaux, etc.

Il est notamment recommandé de porter des chaussures :

• en matériau souple, dont le volume est adapté à celui des pieds, assez larges pour une bonne stabilité, avec une semelle antidérapante, sans couture intérieure et avec des lacets ou Velcro ;
• que l’on change d’un jour sur l’autre ;
• pourvues de talons de 4 cm maximum ;
• achetées en fin de journée pour prendre en compte l’oedème de déclivité ;
• avec des chaussettes, changées tous les jours, sans trous ni reprises, assez épaisses, sans coutures saillantes, qui ne serrent pas trop la jambe ;
• non ouvertes (tongs, sandales, espadrilles, mules, etc.).

L’éducation thérapeutique du patient constitue un autre moyen efficace de prévention des complications de l’ulcère du pied diabétique. Prendre en charge une plaie chronique est un travail collaboratif et l’éducation thérapeutique est d’autant plus utile quand elle est relayée par une équipe pluriprofessionnelle. 

Lors de ces programmes, on incite le/la patient(e) à :

• soigner l’hygiène de sa peau et de ses phanères ;
• effectuer une hydratation quotidienne de la peau (pas entre les orteils) ;
• exercer une surveillance quotidienne afin de rechercher les signes d’alerte ;
• consulter son médecin traitant dès l’apparition d’une plaie, même minime.

Quel est le traitement adapté ?

Afin d’administrer les soins adéquats, le podiatre doit procéder à des analyses plus approfondies de la lésion au pied, grâce aux examens suivants : biopsie, radiographie, IRM ou encore échographie du pied.

Selon la gravité des lésions constatées, les traitements suivants peuvent être prescrits :

• un pansement antimicrobien et/ou un traitement microbien topique, si l’infection reste superficielle ;
• une botte de décharge ou un plâtre ;
• des chaussures ou sandales orthopédiques ;
• des orthèses plantaires, thermoformées, à porter en permanence ;
• un débridement chirurgical de la lésion ;
• des antibiotiques ;
• une amputation de l’orteil ou du pied si l’ulcère du pied a pris trop de volume ou s’il est infecté.

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Surveillance du pied diabétique

Du bilan initial d’une plaie, un généraliste peut décider de mettre en place une surveillance. Le médecin traitant est responsable du dépistage et de la graduation du risque lésionnel. En conséquence, il lui appartient de demander les examens nécessaires, adapter son suivi et, le cas échéant, adresser son patient aux spécialistes requis. Lors d’une formation consacrée aux plaies aigües et chroniques, le généraliste peut faire le point sur les signaux d’alerte et la conduite à tenir. Découvrez la classification de Wagner établiée par les diabétologues pour mesurer les risques d'ulcère du pied chez les patients :

Les modalités de dépistage du risque podologique ont fait l’objet d’une recommandation de la Haute Autorité de Santé (HAS) :

• un examen visuel des pieds doit être fait à chaque consultation ; hormis les déformations et antécédents de plaies, il faut rechercher la présence d’une neuropathie et/ou une artériopathie ;
• une évaluation annuelle du risque podologique doit être menée.

La neuropathie est objectivée par :

• une anomalie de la sensibilité superficielle, évaluée par la technique du test au mono filament de Semmes-Weinstein ;
• une anomalie de la sensibilité profonde, testée à l’aide d’un diapason.

Quant à l’artériopathie, elle est retenue en cas d’absence des pouls distaux des membres inférieurs ou un index de pression systolique inférieur à 0,9.

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