Prise en charge des troubles de la déglutition et rééducation par l'orthophoniste

La stratégie de rééducation à la déglutition

L’orthophoniste doit faire la différence entre la rééducation et la réadaptation. Suivant le pronostic évolutif du patient et les causes des problèmes de déglutition, la stratégie de l’orthophoniste doit s’orienter vers la réadaptation ou vers la rééducation :

• la rééducation est adaptée lorsqu’il y a la possibilité d’une récupération ou d’une réorganisation ;
• la réadaptation est adaptée dans le cas d’une réorganisation ou d’une adaptation au trouble du patient.

La stratégie de rééducation des troubles de la déglutition s’appuie sur un travail analytique et fonctionnel dans le but d’avoir une action efficace sur les anomalies neuromusculaires et sur le mécanisme du trouble du patient.

La réadaptation, quant à elle, nécessite un travail sur l’environnement et le comportement du patient. L’objectif est de favoriser la régression ou la disparition des symptômes en se concentrant surtout sur la séquence de déglutition.

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Les exercices analytiques de rééducation à la déglutition

Dans la rééducation des troubles de la déglutition, les exercices analytiques permettent de travailler les structures en dehors de la fonction de la déglutition, séparément ou en coordination (sur un aspect moteur, sensori-moteur ou sensitif). Les exercices analytiques sont constitués de travail actif et de travail passif :

• le travail actif passe par un renforcement du tonus, un renforcement musculaire et la réalisation de mouvements acquis ou d’apprentissage récent ;
• le travail passif sert à améliorer les sensations proprioceptives et les différentes perceptions, en utilisant des réponses motrices réflexes, si nécessaire.

Protocoles analytiques - extrait de la formation Troubles de la déglutition

© Walter Santé

Musculature vélaire

Une rééducation de déglutition en orthophonie peut proposer des exercices pour renforcer la musculature vélaire. Ces exercices agissent sur la force motrice, le tonus et la mobilité des structures. Il est possible d’utiliser différents éléments :

• le souffle : changer la direction ou la force du souffle, souffler dans une paille ou dans l’eau, produire un souffle bref et fort, ou continu et stable, etc. ;
• la phonation : alterner les voyelles orales et nasales, tenir des voyelles orales, etc. ;
• le bâillement : en passif (en stimulant le réflexe nauséeux ou la contraction de la paroi pharyngée) ;
• les gargarismes : en faisant attention aux patients qui ont des risques importants de fausses routes avec les liquides.

Musculature du pharynx

Les exercices de la réhabilitation de la musculature du pharynx doivent renforcer la force motrice de cette structure. Plusieurs types d’exercices peuvent être proposés par l’orthophoniste :

• la déglutition d’effort ;
• la phonation, notamment avec les “r” ou les sons postérieurs ;
• la buée, en mobilisant la paroi pharyngée postérieure ;
• la manœuvre de Masako (la déglutition langue tirée) qui permet d’augmenter le mouvement antérieur de la paroi pharyngée postérieure.

Manœuvre de Masako - extrait de la formation Troubles de la déglutition

© Walter Santé 2023

Musculature de la base de la langue

Les exercices de rééducation de la déglutition qui renforcent la musculature de la base de la langue peuvent être travaillés en actif ou en passif :

• le travail passif permet de redonner des sensations proprioceptives dans le recul de la base de la langue (en positionnant les doigts sur la langue mobile) ;
• il est possible de travailler la déglutition d’effort afin de renforcer les muscles de la base de la langue, ainsi que les exercices de motricité de la langue ;
• les stimulations sensitives, les massages et la manœuvre de Masako sont également adaptés.

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Musculature extrinsèque du larynx

La musculature extrinsèque du larynx permet l’élévation et le basculement en avant du larynx lors de la déglutition. La kinésithérapie cervicale peut être proposée au patient, dans le but de libérer des tensions et de donner davantage de mobilité aux structures du cou.

La rééducation de déglutition en orthophonie, quant à elle, peut proposer des exercices qui mettent en tension cette musculature :

• la manœuvre de Mendelsohn qui consiste à maintenir le larynx élevé ;
• les productions sonores, des sons aigus aux sons graves ;
• les mobilisations linguales, en travaillant les mobilisations antéro-postérieures de la langue ;
• la manipulation laryngée, comme la thérapie manuelle, pour apporter plus de sensations proprioceptives et relâcher certaines tensions.

Musculature laryngée intrinsèque

La rééducation de la déglutition peut se concentrer sur la musculature intrinsèque du larynx (les cordes vocales, la bascule des aryténoïdes et le mouvement des bandes ventriculaires). Les exercices réalisés favorisent une fermeture glottique et sus-glottique, ou dans le cas de certaines opérations chirurgicales, comme une laryngectomie partielle, la création d’une fermeture néo-glottique :

• les exercices de fermeture glottique, comme les phonations ou les exercices de souffle ;
• les manœuvres de déglutition sus-glottique, en se mettant en apnée volontaire avant de déglutir et de tousser, ainsi que les reniflements pour mobiliser les aryténoïdes ;
• les exercices de glottage et de bruits laryngés (portes qui grincent, fry…), ainsi que la toux volontaire et les efforts à glotte fermée ;
• la déglutition d’effort et la déglutition de Mendelsohn viennent aussi recruter des structures au niveau sus-glottique.

Musculature de la mandibule

La rééducation d’un trouble de la déglutition peut nécessiter le renforcement de la musculature de la mandibule, par exemple pour une limitation d’ouverture de type trismus ou fibrose musculaire, ou dans le cas d’une lésion de la musculature extrinsèque. Il est possible de travailler dans les différents sens de mobilisation de la mandibule et leur coordination. D’autres exercices peuvent être réalisés :

• des exercices d’ouverture et de fermeture ;
• des massages ;
• le maintien de la mandibule.

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Les exercices fonctionnels de rééducation à la déglutition

Plusieurs exercices fonctionnels peuvent être proposés aux patients dans le cadre d’une rééducation des troubles de la déglutition :

• la stimulation du temps oral ;
• le contrôle du bolus ;
• la stimulation du déclenchement du temps pharyngé ;
• le retardement du déclenchement du temps pharyngé ;
• la stimulation du sphincter supérieur de l’oesophage ;
• la désensibilisation des réflexes.

Exercices fonctionnels - extrait de la formation Troubles de la déglutition

© Walter Santé

Stimulation du temps oral

Face à un défaut d’initiation ou à une absence de temps oral, l'objectif est de le stimuler. Pour cela, l'orthophoniste peut proposer différentes stimulations aux patients :

• jouer avec les textures et les saveurs des aliments (sucré, acidité, amertume…) pour favoriser une réaction motrice (réflexe ou non) ;
• jouer avec l’acceptation et la mise en bouche en autonomie, selon le contexte du patient, notamment pour les sujets âgés qui souffrent de presbyphagie ;
• appuyer sur la langue ou stimuler le plancher buccal avec le doigt ou du matériel texturé.

Contrôle du bolus

Il est fréquent, dans le cadre d’une rééducation de dysphagie en orthophonie, de réaliser des exercices sur le contrôle du bolus. Il est possible de travailler sur plusieurs exercices :

• des enchaînements de la langue, plus ou moins rapides et précis, par la parole ou en reproduisant des mouvements coordonnés dans la sphère bucco-faciale ;
• des manipulations de matériel en bouche, comme des perles ou des compresses (en faisant attention à la sécurité et aux possibles fausses routes), pour favoriser la cohésion du bolus.

Stimulation du déclenchement du temps pharyngé

L’orthophoniste qui souhaite améliorer la stimulation du déclenchement du temps pharyngé peut travailler en augmentant les informations sensitives, en utilisant la stimulation de type Logemann (stimulation par le froid) qui permet de déclencher le second temps de la déglutition.

Si vous êtes à domicile, chez un patient, et que vous n’avez pas beaucoup de matériel d’orthophonie, il est possible d’utiliser un petit sac isotherme avec des glaçons à l’intérieur. Avec une cuillère ou un stylet en métal préalablement refroidi, il faut venir chatouiller les piliers antérieurs et postérieurs du fond de la bouche. Dans cet exercice, lorsque le patient ressent le froid, il doit avaler volontairement, ce qui permet de raccourcir le délai de déclenchement du temps pharyngé.

Il est possible, également, de travailler avec des exercices de succion-déglutition, par exemple avec un exercice à la paille.

Retardement du déclenchement du temps pharyngé

Contrairement à la stimulation du déclenchement du temps pharyngé, il est possible de retarder le déclenchement de ce temps, bien que ce soit une indication peu courante, que l'on retrouve surtout dans le cas d’insuffisances vélaires importantes (sans pression négative en haut, pour la propulsion, et avec des risques de passages dans le rhino-pharynx).

Ici, l’objectif pour le patient consiste à laisser glisser le bolus le plus longtemps possible sur la langue avant d’avaler.

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Stimulation du sphincter supérieur de l'œsophage

Certains exercices permettent de favoriser l’ouverture et la relaxation du sphincter supérieur de l’œsophage, l’orthophoniste peut proposer au patient de réaliser la manœuvre de Mendelsohn. Celle-ci consiste à maintenir le mouvement d’ascension du larynx, tout en le gardant en haut, après la déglutition. Il n’est pas simple, d’emblée, de réussir cet exercice. Il est possible de s’aider des doigts (les doigts du patient ou ceux du praticien) pour essayer de maintenir en hauteur le larynx.

Désensibilisation des réflexes

Le réflexe nauséeux est le réflexe le plus important que l’on trouve en rééducation d’un trouble de la déglutition ou en rééducation d’une dysphagie. Ce réflexe peut être inhibé, par exemple en stimulant soi-même la cavité buccale avec ses doigts (en haut, puis en bas), en position médiane et en réalisant un mouvement de l’avant vers l’arrière, puis sur les côtés. Les bâillements permettent également de faire reculer le réflexe nauséeux.

Le réflexe de morsure intervient souvent dans les cas neurologiques. Il peut être inhibé en effectuant une pression sur l’articulation temporo-mandibulaire ou en brossant les gencives au niveau de la mâchoire du bas.

Le réflexe des points cardinaux (le réflexe qui fait tourner la tête, comme chez les bébés) peut être inhibé en évitant de stimuler les lèvres et les joues. La poussée linguale, quant à elle, peut être diminuée en facilitant la mise en bouche, notamment pour la rétractation de la langue au moment de l’introduction de l’aliment dans la bouche.

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