Orienter une patiente sur les options de contraception post-partum

Le post partum

La prescription d’une contraception post-partum doit tenir compte des spécificités de cette période de la vie de la femme. Avant toute chose, rappelons que la régénération de l’endomètre cicatricielle après un accouchement est indépendante de toute stimulation hormonale. Elle se fait spontanément jusqu’au 21ème jour, à partir duquel l’endomètre redevient réceptif aux hormones et la reprise du fonctionnement de l’axe hypothalamo-ovarien peut induire une nouvelle grossesse. Autrement dit, il n’y a pas de grossesse possible pendant ces 21 premiers jours.

L’allaitement joue un rôle important dans le retour de la fertilité : 5 % des ovulations surviennent au bout de 6 semaines chez les femmes ayant choisi un allaitement complet, avec un risque de grossesse de 1 à 2 % à 6 mois. En l’absence d’allaitement, le taux d’ovulation se situe à 15 % à 6 semaines. Le retour de couches apparaît entre le 20e et le 30e jour post-partum dans 75 % des cas, avec un premier cycle généralement anovulatoire.

Dans l’accompagnement de vos patientes pour une contraception après l’accouchement, vous devrez par ailleurs porter votre attention sur les modifications des facteurs de coagulation des trois premières semaines du post-partum et sur l’augmentation du risque thromboembolique qui les accompagne. Ce risque thromboembolique veineux est majoré si, au cours de la grossesse et de l’accouchement, la femme a connu un phénomène pathologique cardiovasculaire comme de l’hypertension, du diabète gestationnel ou une phlébite.

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La Méthode de l'Allaitement Maternel et de l'Aménorrhée (MAMA)

La MAMA peut être un moyen de contraception pour la femme à moins de 6 mois du post-partum, sans retour de couche, si celle-ci pratique un allaitement complet ou quasi complet. Il a été observé que sur 100 femmes, seules une ou deux grossesses surviennent au cours des 6 premiers mois d’utilisation.

Cependant, les conditions suivantes doivent être respectées :

• Un allaitement maternel complet jour et nuit, chaque fois que le bébé le souhaite, et au minima toutes les 4 heures pendant la journée et toutes les 6 heures en nocturne.
• Aucun substitut au lait maternel.
• Une persistance de l’aménorrhée sans retour de couche.

Les contraceptions hormonales

Les contraceptions hormonales sont une alternative pour les patientes souhaitant se protéger, mais ne pouvant choisir la méthode MAMA comme contraception après l’accouchement. Il n’existe pas de réel consensus par rapport à l’allaitement, mais il a été démontré que les hormones ne passent pas ou peu dans le lait, qu’il n’y a pas de risque pour la santé de l’enfant, et que l’œstrogène ne semble pas diminuer la quantité de lait chez la femme.

Oestroprogestatifs

Le recours aux œstroprogestatifs est possible pour les femmes qui n’allaitent pas et en l’absence de contre-indications cardiovasculaires et carcinologiques. Il peut s’agir de pilules, de patchs transdermiques ou d’anneaux vaginaux. La HAS recommande de débuter les œstroprogestatifs à partir du 42e jour en post-partum.

L’OMS précise que cette prise peut commencer au 21e jour, mais uniquement si la patiente :

• est âgée de moins de 35 ans ;
• n’a pas connu de pathologies au cours de la grossesse ;
• ne souffre pas d’obésité ou d’anomalie de la coagulation ;
• n’a pas eu d’hémorragie post-partum ni de transfusion ;
• n’a pas subi de césarienne.

Avant d’opter pour ce moyen de contraception post-partum, il faudra également impérativement tenir compte des facteurs de risque thromboemboliques des œstroprogestatifs. En première intention, préférez prescrire une œstroprogestative contenant un progestatif de seconde génération. Pour plus de détails, consultez notre tableau de pilules œstroprogestatives.

Notez par ailleurs que la contraception hormonale d’urgence est envisageable en cas d’oubli de pilule. Pour les femmes qui allaitent et souhaitent une pilule en post-accouchement, il est recommandé d’attendre 6 mois.

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Progestatifs

Ce choix de contraception post-accouchement peut inclure une prescription de pilule, d’injectables à l’acétate de médroxyprogestérone, ou la pose d’un implant contraceptif. La prise de progestatifs seuls se fait à partir du 21e jour en post-partum, que votre patiente allaite ou non, et en l’absence de contre-indications. Parmi celles-ci se trouvent les accidents thromboemboliques veineux évolutifs, les saignements génitaux inexpliqués, les cancers du sein ou de l’utérus, et toute pathologie hépatite sévère, qu’elle soit actuelle ou ancienne. Enfin, choisissez le lévonorgestrel ou le désogestrel pour les pilules en post-accouchement.

DIU au lévonorgestrel

Le dispositif intra-utérin au lévonorgestrel se pose selon les mêmes indications et contre-indications, qu’il soit prescrit dans un contexte post-partum ou non. La femme peut commencer à l’utiliser après un délai de 4 semaines après l’accouchement. Certains services hospitaliers acceptent de poser ce stérilet sous 48 heures, avant que l’utérus ne reprenne sa taille normale, afin d’éviter aux patientes de revenir. Néanmoins, elles doivent alors être informées du fait que le taux d’expulsion est légèrement plus important. Le choix de la femme concernant l’allaitement n’entre pas en compte.

DIU au cuivre

Le DIU au cuivre suit les mêmes modalités que celui au lévonorgestrel. Vous pouvez le proposer à vos patientes comme contraception après l’accouchement, même si celles-ci ont subi une césarienne. Pour développer vos compétences et proposer aux femmes un suivi optimal, renseignez-vous sur les programmes de formation continue pour les sages-femmes.

Méthodes de connaissance de l'ovulation

Les méthodes d’identification de l’ovulation offrent une alternative non hormonale pour les femmes qui préfèrent une approche naturelle de la contraception post-accouchement. Il est nécessaire cependant d’informer sur leur moindre efficacité. Avec ou sans allaitement, les conditions pour cette option sont d’attendre le retour des règles et d’avoir au moins 3 cycles réguliers.

Méthodes barrières

Ces possibilités concernent la femme comme l’homme. Les femmes peuvent choisir entre les préservatifs féminins, les diaphragmes, les capes ou les spermicides. La contraception pour homme correspond au préservatif masculin. Là aussi, vous devrez prévenir votre patiente d’une efficacité limitée. Allaitement ou pas, les préservatifs sont à utiliser dès la reprise des rapports sexuels, tandis que les autres méthodes barrières de contraception post-partum exigent un délai de 6 semaines après l’accouchement.

Stérilisation féminine

La stérilisation féminine est également une option dont il faut discuter avec vos patientes. Si certaines d’entre elles l’envisagent, expliquez-leur qu’un délai de réflexion de 4 mois est prévu entre leur demande et l’acte chirurgical, du fait de l’irréversibilité de cette intervention. Montrez-vous disponible pour répondre à toutes leurs interrogations. Après l’accouchement, la stérilisation est possible après 6 semaines.

Complétez votre lecture en découvrant davantage d’informations sur la prescription de contraception par une sage-femme. Pour vous former sur le sujet, rejoignez notre cursus de formation pour les sages-femmes à distance.

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