Diagnostic et traitement du lichen plan buccal

Qu'est-ce que le LPB ?

Le lichen plan est une maladie inflammatoire chronique. Quant aux causes du lichen, buccal ou autre, l’hypothèse la plus courante est qu’il s’agit d’une affection auto immune à médiation cellulaire dirigée contre un ou plusieurs antigènes des cellules de l’assise basale de l’épiderme ou de l’épithélium malpighien. Elle consiste en une réaction cytotoxique lymphocytaire T contre les kératinocytes de l’épithélium.

Le lichen plan peut présenter des atteintes cutanées, muqueuses (notamment lésions buccales et génitales) ou phanériennes.

La prévalence du lichen plan oral est de 0,5 et 2,5% avec un ratio 2 femmes pour 1 homme. L’âge d’apparition moyen est entre 30 et 60 ans. Une atteinte cutanée est associée dans 15% des cas ; une atteinte génitale est associée dans 20% des cas.

Il existe 2 à 3% de cas chez l’enfant. il y aussi de rares cas familiaux où l’atteinte de la muqueuse orale survient surtout chez l’adulte jeune et là il faudrait penser au syndrome APECED c’est-à-dire la polyendocrinopathie auto immune associée à la candidose cutanée ou muqueuse associée à une dystrophie ectodermique où le/la patient(e) va présenter une hypoparathyroïdie, une insuffisance surrénalienne et des lésions muqueuses.

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Les critères de classification

Les formations Dermatologie buccale en ligne retracent l’évolution des critères de classification du lichen buccal. Pour qualifier un lichen plan buccal, tel que développé en formation DPC à destination des dentistes, il faut un cumul de 6 critères, 3 cliniques et 3 histologiques.

Les 3 critères cliniques du LPB sont :

• des lésions bilatérales et symétriques ;
• un réseau blanc réticulé légèrement surélevé ;
• si on est face à des lésions érosives, atrophiques, bulleuses ou en plaque il faut retrouver l’aspect réticulé qui doit être recherché ailleurs qu’au niveau de la zone atrophique ou de l’érosion ou avec bulle.

En l’absence de l’un de ces critères, on dit que l’atteinte est compatible avec un LP oral.

Quant aux 3 critères histologiques, ils regroupent :

• un infiltrat lymphocytaire en bande ;
• des signes de liquéfaction de l’assise épithéliale basale ;
• une absence de dysplasie épithéliale. 

Les limites de cette classification

Cette classification traditionnelle trouve diverses limites car elle ne prend pas en compte un certain nombre d’éléments :

• les diverses formes cliniques en fonction de leur étiologie ;
• les lésions lichénoïdes de contact ;
• les lésions lichénoïdes par les médicaments ou par la pathologie générale ;
• l'évolutivité l’histopathologie du LP oral au cours du temps ;
• l’influence des facteurs extrinsèques tels l’alcool, le stress et l’hygiène du patient (qui peuvent faire perdre l’aspect réticulé).

C'est pourquoi l’Académie américaine de pathologie buccale et maxillofaciale a pris en compte de façon plus globale à la fois l’anamnèse, la clinique et l’histologie. 

Au niveau des critères cliniques, ont été ajoutés :

• les lésions non exclusivement localisées au site de placement de tabac ou à côté de restaurations dentaires (telles qu’apprises en formation de chirurgie dentaire) ;
• les lésions dont l’apparition n’est pas corrélée avec le début de la médication ou l’utilisation de certains produits comme la cannelle.

Enfin, le GEMUB, groupe d’étude de la muqueuse buccale, a retenu que le terme de lichen oral présente 3 entités :

• le LP oral ;
• les lésions lichénoïdes orales ;
• les lésions lichénoïdes orales induites.

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Les formes cliniques du LPB

Il existe 6 présentations cliniques classiques du lichen plan buccal. Il s’agit d’états évolutifs qui varient selon l’ancienneté du lichen plan et selon l’importance de son activité et des altérations muqueuses observées.

Le lichen plan papulaire s’observe pendant la phase initiale de développement qui dure 6 à 12 mois. C’est une forme rarement observée, suivie normalement par les autres. Elle se caractérise par de petites papules blanchâtres de 0,5mm à 1mm de diamètre avec de fines stries en périphérie. On les retrouve surtout au niveau jugal postérieur et au dos de la langue.

Le lichen plan réticulé est aussi observé pendant la phase initiale. Il est découvert fortuitement ou à l'occasion d’une hypersensibilité. Il prédomine à la face interne des joues. On note un réseau linéaire caractéristique (stries de Wickham). Les tâches blanchâtres s’organisent en réseau dendritique (aspect en feuille de fougère, nervure centrale large et érythémateuse, et stries perpendiculaires), annulaire ou circiné (lignes courbes).

Quant au lichen plan érosif, il est observé lors de la phase d’état et se retrouve surtout au niveau des sillons pelvi-linguaux et sur la gencive attachée. Ce sont des érosions douloureuses, rouge vif, oedématiées. Leur taille est variable et leur forme est arrondie, ovalaire ou irrégulière. En périphérie, il faut toujours rechercher l’aspect habituel du lichen réticulé.

Le lichen plan bulleux, lui aussi observable en phase d’état, précède la forme érosive. C’est une phase éphémère. L’ulcération qui en découle sera douloureuse. Il faut également rechercher aspect réticulé en périphérie.

Enfin, le lichen plan atrophique, qui survient à la phase tardive, correspond à un état déprimé de la muqueuse mais qui reste souple. Il survient chez les patients qui présentent un lichen plan ancien. À côté de l’atrophie on trouve des lésions rouges diffuses avec présence de stries de type réticulaire caractéristiques. Les érosions sont fréquentes même suite à des traumatismes minimes. Il y a aura in fine une perte d’élasticité et un passage à l’état post-lichénien où la muqueuse sera scléro-atrophique.

Il existe un lichen plan particulier : c’est la forme pigmentaire du LP, en lien avec la résorption macrophagique du pigment mélanique de la basale de l’épithélium. Il faut distinguer un LP secondairement pigmenté d’un LP pigmentaire.

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Prise en charge du lichen plan buccal

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Les formes asymptomatiques ne nécessitent pas de traitement médical mais une surveillance qui va être annuelle.

Les formes symptomatiques (confirmées avec une biopsie) supposent de débuter un traitement médical avec un contrôle clinique, bi-annuel pour le LP ou 4 fois par an pour les lésions lichénoïdes induites. Le traitement du lichen plan buccal dépend de l’étendue, de la gravité et de la localisation de la lésion.

Il s’agit de commencer par un traitement local :

• du Solupred en cas de lésions jugales assez étendues ;
• pour la localisation gingivale, du Dermoval avec de l’orabase, une base neutre qui va être supportée par une gouttière thermoformée (2 fois par jour pendant 6 mois) ;
• du Betneval sur la demi-muqueuse labiale ;
• éventuellement des injections lésionnelles.

Quand les lésions sont étendues ou qu’elles touchent la peau et les autres muqueuses ou encore si les lésions sont résistantes à la corticothérapie locale (ou si la régression sous est inférieure à 50 %), il faut prescrire une corticothérapie générale par prednisone à raison de 1mg/kg/jour, ou bétaméthasone / dexaméthasone.

Un traitement par immunosuppresseurs (Tacrolimus, cyclosporine) est envisageable mais seulement en traitement de seconde intention pour des patients qui ne répondent pas à la corticothérapie ou pour ceux qui ont développé une candidose induite par corticothérapie.

Enfin, les rétinoïdes topiques par voie générale sont surtout efficaces pour le LP oral blanc hypertrophique. Les effets secondaires sont toutefois parfois très contraignants. On prescrit de l’étrétinate, ou du Roaccutane en cas de LP érosif.

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