Accompagner le patient dans le sevrage tabacologique

Pourquoi réaliser un sevrage ?

Un sevrage est toujours bénéfique, peu importe l’âge ou l’état de santé du patient.

En effet, l’arrêt du tabac a une influence positive sur :

• les maladies cardiovasculaires ;
• tous les traitements des cancers ;
• les risques de complications péri et post-opératoires ainsi que la cicatrisation de l’organisme ;
• le contrôle tumoral par les approches de radiothérapie et les effets secondaires de ces radiothérapies comme la perte de goût ;
• la tolérance à la chimiothérapie (le tabac exacerbant les effets secondaires comme la perte de poids, l'immunosuppression, la fatigue); il est donc juste de dire que le sevrage améliore le pronostic du cancer.

D’autres chiffres, développés dans les formations DPC pour chirurgiens-dentistes, sont très parlants :

• à 1 an de sevrage, le risque d’infarctus du myocarde diminue de 50% ;
• à 3 ans de sevrage, les risques d'infarctus et d’AVC sont réduits de 100% environ ;
• après 10 à 15 ans de sevrage, il y a réduction de 80 à 90% du risque de cancer des poumons.

Le sevrage de la cigarette permet aussi la régression de certaines lésions buccale. 

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Les étapes du sevrage tabagique

Les formations DPC à destination des dentistes détaillent les multiples étapes du sevrage de la cigarette, avec substitution nicotinique. Il faut bien sûr commencer par évaluer la quantité de nicotine consommée quotidiennement.

Le syndrome de sevrage survient très rapidement après l’arrêt. Le patient souffre alors de troubles de l’humeur, d'irritabilité, il ressent de la frustration et de la colère, rencontre des difficultés de concentration et une augmentation de son appétit. Ce phénomène est temporaire.

Après cette phase difficile, le patient poursuit le TSN, si besoin avec des réévaluations, jusqu'à atteindre une zone de confort où le besoin en nicotine est comblé par les substituts. Une fois installé dans cette zone, il faut attendre au moins 1 mois et demi en conservant cette substitution. Les traitements de substitution nicotinique durent en moyenne entre 6 semaines et 6 mois.

L'interrogatoire du patient

Il s’agit essentiellement de procéder à une évaluation des 3 sortes de dépendance à la nicotine existantes :

1. la dépendance physique ;
2. la dépendance environnementale ou comportementale ;
3. la dépendance psychologique ou émotionnelle, en lien avec les effets psychoactifs de la nicotine (effet anxiolytique, amélioration de la concentration, effet coupe-faim).

Il est notamment important d’évaluer le niveau de craving, ce désir impérieux et irrépressible de consommer alors qu’on le ne veut pas. La prise en charge du sevrage est centrée sur ce craving.

Comme indiqué dans les formations continues pour dentiste, le médecin relève également :

• l’âge de début de consommation ;
• les tentatives d’arrêt ou de réduction du tabagisme ;
• le mode de consommation (cigarettes roulées ou manufacturées) ;
• la consommation d’autres produits psychoactifs (notamment alcool, cannabis, héroïne, cocaïne).

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Les outils d'évaluation utilisés par le professionnel

Afin d’adapter le suivi, les thérapeutes prenant en charge un sevrage tabacologique peuvent recourir au test de Fagerström, ou bien sa forme simplifiée en deux questions :

• combien de cigarettes fumez-vous par jour?
• dans quel délai après le réveil fumez-vous votre première cigarette?

Pour le dépistage des troubles anxio-dépressifs, c’est l’échelle HAD qui est utilisée.

Accompagner le patient lors du sevrage tabacologique

Accompagner le patient dans son sevrage tabagique commence par l’avertir d’un phénomène normal en lien avec l’arrêt du tabac : l’augmentation de la toux et des expectorations, provoquées par la remise en fonction des cils vibratiles de la trachée.

Dans le cadre de la gestion de la dépendance émotionnelle et comportementale, le thérapeute pourra aider le patient à identifier les cigarettes automatiques ou réflexes comme l’association classique café/cigarette. Il est également judicieux de proposer un recours à l’hypnose, une psychothérapie, de l’exercice physique, de la médiation pleine conscience, ou encore des thérapies cognitives et comportementales. 

Les stratégies de gestion du craving sont particulièrement centrales. Elles peuvent être :

• comportementales (exercice, relaxation) ;
• cognitives (pensées positives / slogans) ;
• mise en place d’un traitement de substitution nicotinique.

Les traitement de substitution nicotinique (TSN)

Seuls 6,4% des fumeurs arrivent à arrêter de fumer par leur seule volonté. Le phénomène du craving amène de nombreux thérapeutes à proposer un traitement de substitution nicotinique pour aider leurs patients à se sevrer.

Les objectifs de la substitution nicotinique sont multiples :

• soulager le manque ;
• réduire l’envie de fumer ;
• empêcher la rechute de consommation tabagique.

Il en existe 2 formes.

• Les patchs transdermiques, qui permettent une délivrance très lente au niveau du cerveau, avec 2 durées possibles (16h, pour les personnes qui fument l’après-midi et en soirée ; 24h pour ceux qui ont besoin de lutter contre le manque au réveil).
• Les formes orales, dont la diffusion du principe actif est plus rapide : pastilles, gommes à mâcher, comprimés, inhaleur (forme non remboursée mais intéressante pour les patients ayant besoin de maintenir la gestuelle de la cigarette) ou spray buccal (libération la plus rapide de nicotine, adapté aux patients qui ont un craving important).

L'éducation thérapeutique du patient sous prescription de TSN

Le patient sous TSN doit apprendre à reconnaître les signes de :

• sous-dosage nicotinique : repérer les éléments caractéristiques du manque tels le craving, l’irritabilité, le grignotage ;
• surdosage : bouche pâteuse, maux de tête, nausées, dégoût de la cigarette.

Dans ces cas, il faut réajuster le dosage du TSN.

Les patients qui ont des substituts nicotiniques transdermiques doivent observer s’ils développent une intolérance cutanée au patch et apprendre à changer le site du patch chaque jour (omoplate, hanche, poitrine ; éviter les zones de frottement).

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