L’os et l’implant : greffes autologues et notions clés
L’os autologue, le gold standard éprouvé
Malgré l’avancée des biomatériaux, l’os autologue conserve une place de choix grâce à ses atouts uniques : il est gratuit, parfaitement biocompatible, et disponible en quantités suffisantes (corticale et médullaire). Selon le site de prélèvement choisi (ramique, symphysaire, crânien ou iliaque), il offre une densité, une forme et une épaisseur adaptées aux besoins du plan de traitement.
Les sites de prélèvement endobuccaux, comme le ramus ou la symphyse, permettent des prélèvements sous anesthésie locale, tandis que les prélèvements crânien ou iliaque nécessitent un passage au bloc opératoire, mais offrent des quantités d’os plus importantes.
Les inconvénients incluent la morbidité du site donneur et l’allongement du temps opératoire. Ces techniques sont principalement indiquées pour des reconstructions de grande ampleur, en cas de résorption importante ou de perte osseuse tridimensionnelle.
Notions utiles pour le plan de traitement
Le nombre et la disposition des implants dépendent de plusieurs paramètres : édentement (unitaire, plural, complet), os disponible, contraintes mécaniques et comorbidités. En édentement plural, on privilégie 2 implants pour 3 dents ou 3 implants pour 4 à 5 dents, en respectant les distances biologiques : 1,5 mm entre implant et dent adjacente, 3 mm entre deux implants.
Dans les édentements complets, 6 à 8 implants par arcade sont recommandés pour une répartition harmonieuse des contraintes masticatoires. Des protocoles spécifiques comme l’All-on-4 optimisent l’os antérieur et permettent des restaurations rapides avec moins d’implants.
Positionnement idéal des implants
Un positionnement précis est essentiel pour éviter les lésions radiculaires, les obstacles anatomiques, et garantir un espace biologique suffisant. En unitaire, il faut au moins 7 mm entre deux dents pour placer un implant standard, tandis que dans les restaurations plurales, 14 à 15 mm sont nécessaires pour deux implants. Dans le plan sagittal, on veille à conserver 2 mm d’os vestibulaire pour éviter la résorption.
Le concept de platform switching, qui consiste à utiliser un pilier légèrement plus étroit que l’implant, favorise la formation d’un anneau osseux et gingival péri-implantaire, prévenant la résorption tissulaire et améliorant l’étanchéité contre les bactéries.
Préservation alvéolaire : clé de la réussite implantaire
Après une extraction, une résorption rapide et inévitable de la crête alvéolaire survient en 3 à 6 mois. Le gold standard pour limiter cette perte osseuse est la mise en place d’un biomatériau, maintenu par une membrane et des sutures, immédiatement après l’extraction. Ce geste simplifie la future implantation, évite une chirurgie pré-implantaire secondaire et préserve le volume osseux.
L’extraction doit toujours être la plus atraumatique possible, quitte à fragmenter la dent pour protéger les parois osseuses. Dans les zones antérieures, la greffe gingivale vestibulaire permet de compenser la résorption inévitable et d’optimiser le profil d’émergence prothétique.
Fondamentaux de l'implantologie, mode opératoire, chirurgie implantaire, prothèses et phase post-opératoire.
Sinus lift : techniques et alternatives
Élévation du sinus et indications
Le sinus lift est indiqué lorsque la hauteur osseuse résiduelle postérieure maxillaire est insuffisante pour poser des implants standards. Avant toute chirurgie, un examen clinique et radiologique minutieux (CBCT grand champ) est indispensable pour évaluer la perméabilité des méats moyens et exclure toute pathologie sinusienne active.
La décision d’un sinus lift dépend de la hauteur osseuse résiduelle :
- <4 mm : élévation sinusienne seule ;
- 5-7 mm : élévation et pose d’implants simultanée ;
- 7-8 mm : implantation conventionnelle possible.
Techniques d’élévation : volet latéral et voie crestale
- Le volet latéral : Il s’agit de la technique de référence pour gagner jusqu’à 12 mm de hauteur. Après un lambeau de pleine épaisseur et une fenêtre osseuse latérale, la membrane sinusienne est soigneusement décollée pour créer un espace, comblé ensuite par un biomatériau xénogénique. L’implant peut être posé dans le même temps ou secondairement, après 4 à 6 mois de cicatrisation.
- La voie crestale (Summers) : Plus mini-invasive, elle consiste à utiliser des ostéotomes pour fracturer et surélever le plancher sinusien via un forage crestal, permettant un gain modeste (2 à 7 mm). Cette technique est indiquée pour des hauteurs osseuses résiduelles >5 mm.
Gestion des complications : perforations et artère alvéolo-antrale
Les perforations de la membrane sont fréquentes (10-30%) et dépendent de l’anatomie (septa intrasinusien, épaisseur de membrane). Elles peuvent souvent être gérées par la mise en place d’une membrane collagénique. La lésion de l’artère alvéolo-antrale, rare, nécessite un contrôle du saignement par compression et éventuellement coagulation.
Alternatives au sinus-lift
Les alternatives incluent les implants courts (<6 mm), qui réduisent la morbidité et le temps de traitement, mais nécessitent une stabilité primaire irréprochable. Les implants zygomatiques et ptérygoïdiens offrent des solutions dans des cas d’édentements totaux et de volumes osseux très limités, mais présentent des contraintes techniques et anatomiques importantes. Enfin, l’implantation trans-sinusienne (implants traversant légèrement la membrane) permet parfois de gagner quelques millimètres sans chirurgie supplémentaire.
Chirurgie implantaire guidée
Les guides chirurgicaux permettent de transposer le projet prothétique à la chirurgie avec une précision maximale. Fabriqués à partir de modèles numériques (stéréolithographie), ils existent en versions à appui osseux, muqueux ou dentaire. Stériles, ils doivent répondre à des exigences de précision, d’encombrement limité et être utilisés par des praticiens expérimentés capables de continuer en manuel en cas de problème.
Avantages :
- sécurité accrue ;
- respect du projet prothétique ;
- gain de temps opératoire.
Limites :
- nécessité d’une ouverture buccale >40 mm ;
- inconfort possible avec des guides à appui muqueux.
Cas cliniques illustratifs
Les cas cliniques présentés illustrent la diversité des situations et des solutions :
- extraction-implantation immédiate avec ou sans comblement,
- sinus lifts avec pose d’implants simultanée,
- greffes osseuses (ramique, symphysaire) avec régénération osseuse guidée,
- chirurgie flapless pour réduire les suites opératoires,
- cas complexes nécessitant une planification minutieuse et l’utilisation de guides chirurgicaux.
Conclusion
La chirurgie pré-implantaire et implantaire, lorsqu’elle est rigoureuse, personnalisée et adaptée à l’anatomie du patient, est la clé d’un traitement réussi et durable. Une bonne planification, l’utilisation des techniques appropriées et l’information du patient sur le calendrier et les contraintes du traitement sont essentiels pour garantir un résultat fonctionnel, esthétique et stable dans le temps.
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