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Que dit l'article 11b ?
L’article 11 b de la NGAP
L’article 11 de la NGAP décrit le mécanisme de facturation à appliquer pour des actes multiples, pratiqués au cours d’une même séance de soins, sachant que le non-cumul des actes de soins infirmiers est un principe fondateur de la facturation infirmière.
En effet, lorsque plusieurs actes sont pratiqués sur un(e) même patient(e) et par le/la même professionnel(le) de santé, la règle de facturation est la suivante :
- l’acte le plus important est référencé avec son code propre ;
- le second acte subit une décote de 50 % ;
- les actes suivants sont gratuits.
L’article 11b de la NGAP définit les exceptions à la règle de non-cumul des soins infirmiers.
Pour être certain(e) de maîtriser les détails de la facturation des soins infirmiers, Walter Santé vous propose également une formation sur la cotation NGAP. En 12 heures, elle vous permet de maîtriser les éléments suivants :
- les obligations réglementaires ;
- la convention nationale ;
- les avenants ;
- la mise en application de la nomenclature ;
- la facturation, grâce à des entraînements ;
- la mise à jour des avenants 6 et 8 ;
- l’application des cotations justes.
Histoire de la NGAP
La NGAP a été créée le 27 mars 1972, à la suite de la parution des textes réglementaires au Journal officiel.
Depuis la loi du 13 août 2004, les actes de soins pris en charge par l’Assurance Maladie et pratiqués par les professionnels de santé exerçant en libéral, doivent être inscrits sur la liste des actes et des prestations (article L.162-1-7 du code de la sécurité sociale).
Droits et devoirs de l'IDEL, maîtrise de la cotation adaptée, modifications des avenants 6 et 8 et obligations réglementaires.
La décision de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie, ou UNCAM, du 11 mars 2005 a distingué deux parties parmi toutes les prestations :
- la CCAM, qui regroupe les actes techniques réalisés par les médecins ainsi que les dispositions générales s’y rapportant ;
- la NGAP, en vigueur pour les actes médicaux, paramédicaux, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et des auxiliaires médicaux.
Toute modification apportée à la liste des actes et des prestations fait l’objet d’une décision de l’Uncam et est publiée au journal officiel. Vous retrouvez en ligne, sur le site ameli.fr, la NGAP mise à jour. En 2022, la NGAP a connu un certain nombre de nouveauté à ce sujet. Pour être certain(e) de vous y retrouver en 2023, et ne pas passer à côté d’une cotation revalorisée, découvrez les nouveautés de la NGAP, ou comment sont pris en charge les pansements lourds et complexes, les mises à jour des avenants 6 et 8 et enfin, ce qu’implique la signature de l’avenant numéro 9.
Les règles de non-cumul des actes infirmiers
Le principe de non-cumul des actes infirmiers consiste dans le fait de procéder à une décote de 50 % sur le deuxième acte le plus important réalisé au cours d’une même séance de soins, par un(e) même professionnel(el) et sur le(la) même patient(e).
Ainsi, seul l’acte qui a le plus gros coefficient est coté à 100 %. Le deuxième acte l’est à 50 % et les suivants sont notés comme « gratuits ». Lors de la transmission des soins à l’Assurance Maladie, vous codez les soins infirmiers que vous avez réalisés un par un, et non de manière globale.
On l’a vu, les forfaits en lien avec le BSI (BSA,BSB, BSC et AIS) sont toujours cotés à taux plein. Ainsi, lorsqu’au cours d’une séance de soins infirmiers en lien avec la dépendance d’un(e) patient(e), un acte AMX est réalisé, il est coté à 50 % de sa valeur, sauf dérogation que vous découvrez dans le chapitre suivant.
Ainsi, sont cumulables à hauteur de 50 % :
- AMX1, AMX 1,5 ;
- le supplément vaccination antigrippale, dans le cadre de la campagne de prévention ;
- la surveillance du patient dépendant, AMX1 ;
- l’injection d’insuline, AMX1.
Il est possible que vous ayez à pratiquer des actes infirmiers hors NGAP. Cela signifie que cet acte n’est pas pris en charge par l’Assurance Maladie. Dans ce cas, comment devez-vous les coter, ou même les déclarer ? Découvrez les subtilités du métier d’IDEL dans notre article dédié.
Par exemple, dans le cadre d’une prise de sang suivi d’un pansement simple, vous déclarez : AMI2 + AMI1,5. Si vous pratiquez un troisième acte, tel qu’une sous-cutanée, vous le déclarez comme « gratuit ».
Nouveautés de la NGAP en vigueur, traçabilité des soins pratiqués, procédure en cas de contentieux avec l'Assurance Maladie.
Les dérogations possibles
Certains actes de soins infirmiers font exception à la règle de non-cumul. Ainsi, ces soins ne se décotent jamais :
- les AIS, ou séance de soins infirmiers ;
- les forfaits dépendants du BSI ou bilan de soins infirmiers, tels que le BSA, BSB ou le BSC, définis dans l’article 23.3 ;
- les DI, pour démarche de soins infirmiers ;
- les soins aux patients insulino-traités ;
- les différentes majorations de nuit, de week-end, etc. ;
- les actes d’accompagnement à la téléconsultation.
Les actes suivants sont donc cumulables à taux plein :
- les forfaits de perfusion, AMX 4, 4,1, 5, 9, 10, 14, 15 ;
- les pansements lourds et complexes, AMX 1,1, 2,1, 4,6, 5,1, 4, 11, depuis le 19 mars 2022 ;
- la séance de surveillance clinique, AMX 5,8 ;
- le prélèvement par ponction veineuse, AMX 1,5.
Ainsi, une séance de perfusion courte, cotée AMI 9 ou 10, peut se cumuler à taux plein avec séance de perfusion AMI 14 ou AMI15.
De même, les soins prodigués à un(e) patient(e) insulino-traité(e) se cumulent entre eux à taux plein de la manière suivante :
- surveillance et observation du patient diabétique ;
- séance hebdomadaire de surveillance et prévention du patient de plus de 75 ans ;
- un pansement lourd et complexe ;
- application d’un analgésique topique préalable à l’application du pansement.
