De quoi est composé le dossier de soins infirmiers ?

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Rôle du dossier de soins infirmiers

Le dossier de soins infirmiers joue un rôle important dans la traçabilité et la qualité des soins. Que ce soit un dossier de soins infirmiers informatisé ou manuel, il doit contenir des informations pertinentes et à jour, adaptées au traitement du patient.

Le dossier de soins infirmiers est non seulement une exigence légale mais aussi un élément central de la pratique infirmière. Un dossier infirmier bien tenu facilite la coordination et l'évaluation des pratiques professionnelles, tout en assurant une traçabilité efficace des soins.

Page de garde du dossier

La page de garde du dossier de soins infirmiers sert de carte de présentation pour l'équipe soignante. Une formation Plaies et cicatrisation à distance, vous apprendrez à présenter correctement la page de garde du dossier de soins infirmier. Vous saurez qu’elle doit inclure, au minimum, les informations suivantes :

• les noms des membres de l’équipe infirmière, ce qui est essentiel pour les praticiens qui vont vérifier les plaies et la cicatrisation, afin d'identifier qui a fourni les soins ;
• l'adresse du cabinet infirmier ;
• un numéro de téléphone professionnel pour faciliter la communication avec les patients et autres professionnels.

Cette page peut être simple, comme une carte de visite, ou plus élaborée avec des éléments graphiques tels que des logos ou des photos de l'équipe. L'important est qu'elle soit facilement identifiable et accessible, permettant une rapide reconnaissance du dossier en cas d'urgence.

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Page patient du dossier de soins

La page patient dans le dossier de soins infirmiers est essentielle pour recueillir des informations détaillées sur le patient. Bien que le consentement écrit du patient pour l'utilisation du dossier de soins ne soit pas obligatoirement nécessaire, le fait de le solliciter peut responsabiliser le patient ou son entourage quant à l'importance et la confidentialité du document :

Formulaire de consentement extrait de notre formation Plaies et cicatrisation

Une formation aux plaies et à la cicatrisation vous montrera qu’au sein du dossier, la page patient doit inclure au minimum les informations suivantes pour une identification correcte et complète.

• Nom, prénom et date de naissance du patient : ces données sont essentielles pour assurer l'identification correcte du patient.
• Adresse du patient : utile pour localiser le lieu de soin, surtout si différent de l'adresse habituelle.
• Contacts médicaux et paramédicaux : ils sont nécessaires pour une coordination efficace des soins entre différents professionnels impliqués dans le parcours de soins du patient.
• Personnes ressources et personnes à prévenir : ces informations sont cruciales en cas d'urgence ou pour des décisions de soins.
• Autres informations pertinentes : telles que le numéro de sécurité sociale, la mutuelle, les directives anticipées ou le consentement au don d'organes.

La page patient peut être complétée manuellement ou imprimée via un logiciel de gestion de dossier de soins. Selon ce qui est le plus pratique et pertinent pour la durée et la nature des soins, par exemple si un suivi des plaies et une cicatrisation est en cours. Pour des soins de courte durée, par exemple, une fiche simplifiée avec juste les informations essentielles peut suffire. Une formation en soins de plaies en ligne vous aidera à apprendre à le faire.

À quelles questions doit répondre le dossier ?

Pour qu'un dossier de soins, idel ou pas, soit complet et fonctionnel, il doit pouvoir répondre à quatre questions essentielles :

1. Qui ? Cela concerne les informations sur l'équipe infirmière qui prodigue les soins. 
2. Quoi ? Cette question renvoie aux soins effectués. Il est également important de documenter les suivis et les évaluations des soins prodigués comme pour prévenir les escarres en tant qu’IDEL.
3. À qui ? Il s'agit de l'identité du patient recevant les soins. 
4. Quand ? Cette question se rapporte à la datation des actes de soin.

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Les recommandations de la HAS

La Haute Autorité de Santé (HAS) fournit aux infirmiers des outils pour améliorer leurs pratiques professionnelles. 

Parmi ces outils, il y a deux documents importants élaborés par la HAS. Le premier est un référentiel datant de novembre 2004 : il s'agit du rapport d'élaboration de référentiel d'évaluation des pratiques professionnelles pour la tenue du dossier de soins infirmiers à domicile. Ce référentiel vise à définir les objectifs et les standards pour la gestion des dossiers de soins infirmiers, notamment en termes d'identification des patients et des professionnels de santé impliqués.

Le deuxième est un référentiel d'auto-évaluation des pratiques professionnelles. Cet outil est particulièrement utile dans le cadre de la formation des infirmiers, leur permettant d'évaluer et d'améliorer leurs pratiques. Il s'inscrit dans le cadre de la formation continue obligatoire.

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