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Définition : qu'est-ce qu'un ulcère ?
L'ulcère veineux
L’ulcère veineux se forme lors de l’hyperpression veineuse dans des veines de gros calibres mais aussi de troubles de la microcirculation engendrant un oedème et une hypoxie tissulaire. Peu à peu, il devient un piège leucocytaire avec un passage de fibrinogène. Les femmes ont plus tendance à former un ulcère veineux que les hommes. Par ailleurs, celui-ci est favorisé par un surpoids.
Les symptômes sont les suivants :
- sensations de lourdeurs dans les jambes ;
- douleurs ;
- crampes au repos.
L’ulcère veineux est souvent une conséquence de phlébites. Cela peut se traduire par un oedème malléolaire ou alors des varices. La plupart du temps, l’ulcère d’origine veineuse se situe sous la partie inférieure de la jambe, au niveau du tiers moyen inférieur de la jambe, c’est-à-dire, rétro-malléolaire. Nous verrons ci-dessous, quel pansement pour un ulcère à la jambe utiliser. En effet, une fois la phase de détersion passée, il convient d’appliquer un pansement sur un ulcère veineux.
Le pansement ulcère veineux doit maintenir un environnement humide contrôlé, protéger les berges cutanées fragilisées et favoriser la cicatrisation ulcère. Toutefois, le pilier du traitement ulcère veineux reste la compression ulcère, indispensable pour corriger l’hyperpression veineuse responsable de la lésion. Sans compression adaptée, la cicatrisation ulcère est fortement ralentie et le risque de récidive augmente.
L'ulcère artériel
L’ulcère artériel représente, à lui seul, 6 à 10% des ulcères. Ces derniers sont, la plupart du temps, liés à une macro-artériopathie oblitérante chronique des membres inférieurs, d’origine athéromateuse. Dans ce cas, le tabac joue un rôle étiologique crucial. Ici, l’ischémie chronique est générale, atteignant à la fois le compartiment musculaire, avec une claudication à l’effort, et le compartiment cutané.
Les ulcères artériels sont connus pour être douloureux, voire très douloureux. Ils creusent et finissent par aboutir à des dénudations, ou des nécroses tendino-musculaires. Ils sont souvent situés dans le dos du pied et peuvent, dans certains cas, atteindre la jambe. Sachez que l’adjonction d’une micro angiopathie diabétique active fortement l’apparition de ces troubles trophiques et change ainsi la symptomatologie. Pourquoi ? Car la douleur est souvent absente ou modérée, mais aussi parce que les ulcérations l'emportent généralement sur l’extrémité du membre.
À noter que les maux perforants plantaires sortent, normalement du cadre (même élargi) des ulcères artériels d’origine vasculaire. La raison : ils sont majoritairement d’origine neuropathique. Comme pour l’ulcère veineux, l’infirmier(ère) devra appliquer un pansement sur l’ulcère artériel.
Le pansement ulcère artériel doit être choisi avec prudence, car l’ischémie limite les capacités de réparation tissulaire. Contrairement à l’ulcère veineux, la compression ulcère est ici contre-indiquée ou strictement encadrée selon l’index de pression systolique (IPS). Le traitement ulcère artériel repose prioritairement sur la restauration de la perfusion artérielle lorsque cela est possible.
Les ulcères mixtes
L’ulcère mixte est un mélange d’ulcère veineux et d’ulcère artériel. Ce dernier est assez fréquent et à pour particularité d’aggraver le pronostic. En effet, il complexifie fortement la prise en charge thérapeutique du(de la) patient(e).
L’ulcère mixte associe une insuffisance veineuse et une atteinte artérielle. Sa prise en charge est plus complexe car elle nécessite d’adapter la compression ulcère à la tolérance artérielle du patient. Le choix du pansement doit donc être individualisé afin d’optimiser la cicatrisation ulcère sans aggraver l’ischémie sous-jacente.
La plupart du temps, il ressemble à un simple ulcère veineux, mais assez vite, on remarque la présence de douleurs spontanées ou de décubitus. Il s’agit du caractère anormalement creusant la plaie ou rebelle. Ce peut être aussi la présence de plages de nécroses.
Ces composants doivent entraîner la recherche, la documentation et le traitement d’une insuffisance artérielle sous-jacente, la plupart du temps méconnue.
Les pansements infirmiers pour l'ulcère
Lorsque la phase de détersion est terminée sur la plaie ulcère, le pansement entre en jeu. Il a pour but principal de maintenir un milieu humide et sans macération. Il doit pouvoir absorber les exsudats, et ce, malgré la pression entraînée par l’utilisation d’une compression par bande.
Le pansement ulcère veineux est fréquemment associé à une compression ulcère par bandes ou bas médicaux, ce qui impose de choisir un dispositif capable d’absorber les exsudats tout en conservant son efficacité sous pression.
Voici la liste des pansements pour une plaie ulcéreuse les plus utiles :
- les pansements gras : ceux-ci sont efficaces pour traiter les ulcères non exsudatifs ;
- les pansements hydrocolloïdes : il s’agit du premier pansement d’ulcère pour la cicatrisation humide. Cependant, ils ont tendance à engendrer la macération et ainsi, endommager les berges de la plaie lors du retrait. C’est notamment le cas pour les ulcères avec eczéma, atrophie blanche, hypodermite, oedème… ; Le pansement hydrocolloïde peut être indiqué dans un ulcère peu exsudatif afin de stimuler la cicatrisation ulcère en milieu humide, mais son utilisation doit être surveillée en cas de fragilité cutanée.
- les pansements hydrocellulaires : ces pansements absorbants sont spécifiquement adaptés aux ulcères dont l’exsudat est conséquent et les berges fragiles ;
Le pansement hydrocellulaire constitue une option de choix dans le traitement ulcère exsudatif, notamment pour les ulcères veineux sous compression ulcère, car il conserve ses propriétés absorbantes même sous pression.
- les pansements alginates ulcères : ils sont efficaces pour des ulcères hémorragiques, grâce à leurs propriétés hémostatiques.
Attention, dans le cas d’un ulcère, il n’est pas recommandé d’appliquer des compresses car celles-ci maintiennent une importante macération. En effet, l’eau absorbée est instantanément refoulée sur la plaie sous l’effet de la compression.
Plaies et cicatrisation
Il existe certains cas particuliers dans le protocole de pansement sur l’ulcère, les voici :
- les plaies infectées : il est possible d’utiliser un pansement pour ulcère avec une action bactériostatique ou bactéricide, comme un pansement au charbon ou à l’argent. Un pansement au miel pour l’ulcère peut être aussi utile ;
Dans ce contexte, le traitement ulcère doit également inclure une surveillance clinique rapprochée afin d’éviter une aggravation de l’infection et un retard de cicatrisation ulcère.
- les plaies avec une cicatrisation ralentie, voire arrêtée : ici, l’application d’acide hyaluronique sur l’ulcère relance la cicatrisation. Une réévaluation globale du traitement ulcère (étiologie, compression ulcère, équilibre glycémique, état nutritionnel) est alors nécessaire pour relancer la dynamique de cicatrisation ulcère.
Envie d’en savoir plus sur certains sujets, comme les pansements pour les plaies chroniques, les pansements infirmiers pour un mal perforant plantaire ou encore la plaie bourgeonnante ? Lisez nos articles dédiés !
Le suivi infirmier de l'ulcère
L’infirmier(ère) doit mettre en place des mesures d’accompagnement. Celles-ci sont recommandées par accord professionnel, dans le cadre d’une éducation et du suivi du(de la) patient(e) atteint d’ulcère.
Ces mesures sont les suivantes :
- l’amélioration de l’observance sur le long terme et de la qualité de la compression ;
- la prévention des traumatismes ;
- le traitement précoce des plaies ;
- l’obtention d’une meilleure hygiène ;
- l’encouragement du(de la) patient(e) pour plus de mobilité et d’activité sportive ;
- l’entretien de la mobilité de la cheville ;
- l’obtention, le plus possible, de la levée du membre atteint au dessus du plan cardiaque au repos. Cela permet le drainage de posture ;
- l’indication des positions à éviter, comme le fait d’être assis, jambes pendantes ou croisées ou encore le piétinement ;
- la correction des déséquilibres métaboliques et la réduction pondérale en cas de surpoids ;
- la prise en charge du contexte social ;
- la correction des troubles de la statique plantaire.
Ainsi, le rôle de l’infirmier(ère) est essentiel dans le suivi médical du(de la) patient(e). Il joue un véritable rôle de prévention. Celle-ci passe principalement par une éducation à la santé publique mais aussi par une meilleure hygiène de vie, c’est-à-dire :
- une bonne nutrition ;
- une activité sportif régulière ;
- une bonne hydratation ;
- une bonne oxygénation.
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Sources
Ulcères veineux - Recommandations : Haute Autorité de santé
