Comment diagnostiquer la toxidermie ?

Qu'est-ce que la toxidermie ?

La toxidermie est un ensemble de réactions cutanées médicamenteuses. Le corps ne tolère pas le médicament administré et le signale par un ensemble de signes cutanés.

La toxidermie est toujours médicamenteuse ; elle constitue à elle seule les effets indésirables les plus fréquents (25%) notifiés au centre de pharmacovigilance.

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Le diagnostic des toxidermies

Le diagnostic d’une toxidermie s’effectue par :

• l'interrogatoire (analyse des critères d’imputablité intrinséque et extrinsèque) ;
• l’examen clinique ;
• une biopsie ;
• un test allergologique pour exclure une autre cause.

Les expressions des toxidermies

Les toxidermies présentent de nombreuses expressions. Ainsi, ce sont presque toutes les dermatoses qui peuvent être induites ou aggravées par les médicaments (urticaire, lichen, psoriasis, pemphigoïde, etc.).

Les signes de gravité des toxidermies

Les toxidermies médicamenteuses doivent alerter en cas de :

• extension des lésions ;
• décollement cutané, spontané ou après frottement (signe de Nikolsky) ;
• atteinte de la muqueuse (énanthème ) ;
• œdème important.

Tels qu’abordés dans les formations DPC pour médecins, les signes extra-cutanés d’une toxidermie peuvent être :

• hypotension artérielle ;
• tachycardie ;
• tachypnée ;
• dyspnée ;
• chute de la diurèse ;
• fièvre ;
• confusion ;
• ictère ;
• dysphagie ;
• adénopathie ;
• hépato-splénomégalie ;
• manifestations articulaires.

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Les principaux aspects cliniques de toxidermies

Les aspects cliniques des toxidermies varient de façon significative. Il existe des toxidermies bulleuses, érythémateuses, purpuriques, etc. Voici les aspects cliniques les plus classiques de ces réactions cutanées aux médicaments. Chaque image d'illustration est issue de notre formation Diagnostic dermatologique.

L'exanthème maculo-papuleux

Il s’agit de la forme la plus fréquente de toxidermie : elle est observée dans 90% des cas. Tous les médicaments sont inducteurs, notamment les produits de contraste iodés. On parle de toxidermie érythémateuse.

Cet exanthème est :

• très varié (scarlatinifome, morbiliforme, purpurique des membres inférieurs) ;
• souvent prurigineux (moins que dans les exanthèmes maculo-papuleux viraux) ;
• accompagné de fièvre.

On constate parfois une atteinte initiale des plis, ce qu’on appelle le syndrome du Babouin (atteinte du pli interfessier et convexité des fesses). Il est question du SDRIFF (symmetrical drug related intertriginous and flexural exanthema) lorsqu’il existe une atteinte érythémateuse simultanée de plusieurs plis.

Le diagnostic différentiel se fait avec les viroses. Chez l’enfant, il est intéressant de noter que la situation est complexe : un médicament peut être cofacteur d’une éruption paravirale. Le délai de survenue est de 7 à 21 jours ; il est plus court (2 ou 3 jours) si le malade est déjà sensibilisé.

L'urticaire angio-œdème

Il est possible qu’une réaction à un médicament (tous sont concernés) provoque une urticaire profonde. On note dans ce cas un œdème des paupières, des lèvres, des oreilles et des muqueuses. Les patients témoignent d’une sensation de tension, de douleur, un prurit.

La pustule exanthématique aiguë généralisée

Cette toxidermie cutanée se signale par une éruption soudaine, disséminée sur l’ensemble du tronc. Ce dernier peut être recouvert de centaines de fines pustules superficielles non folliculaires. Il y a parfois aussi des lésions de purpura et de cocardes atypiques. En parallèle, le patient présente une fièvre élevée.

L’élément diagnostique constant est une hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles. Il peut exister des atteintes rénales, pulmonaires, hépatiques.

L’angio-oedème dure de 7 à 10 jours et régresse en 15 jours après desquamation. Quant au délai de survenue, il est très court : de quelques heures à moins de 48 heures.

Le purpura et la vasculite

Cette toxidermie s’exprime par des lésions semblables à un purpura, palpables et sensibles.

Le DRESS : Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms

Le DRESS est une forme très sévère de toxidermie, car c’est une toxidermie cutanée doublée d’une atteinte systémique. Le délai de survenue est long, de 10 à 60 jours, mais on voit aussi de plus en plus fréquemment des délais plus courts de 8 à 10 jours.

Le DRESS est caractérisé par :

• un malaise, de la fièvre, une pharyngite ;
• un œdème du visage très caractéristique ;
• des polyadénopathies sur un ou plusieurs sites avec exanthème maculo-papuleux urticarien ou purpurique touchant plus de 50% de la surface corporelle ;
• au moins une atteinte viscérale (foie, reins, pneumopathie interstitielle) ou neuro-centrale ;
• parfois, des érythrodermies, des pustules non folliculaires, ou encore une chéilite.

Le DRESS engage le pronostic vital. À la prise de sang, le DRESS est associé à une lymphopénie et une éosinophilie majeure. Il existe conjointement une réactivation virale fréquente (HHV6, 7, EBV, CMV). L’évolution de cette grave toxidermie est prolongée, parfois jusqu'à quelques mois.

Le syndrome de Stevens-Johnson/Lyell

On se situe ici dans le spectre de la nécrolyse épidermique toxique. Les 2 maladies sont similaires sur le plan pathogénique et sont à bien distinguer de l’érythème polymorphe (qui est d’origine virale).

Les syndrômes de Stevens-Johnson et de Lyell sont des toxidermies bulleuses caractérisées par :

• initialement, un aspect grippal, de la fièvre, un malaise ;
• en un à trois jours, les manifestations cutanées apparaissent sous la forme de macules de couleur rouge sombre, parfois purpuriques, à disposition tronculaire et faciale. Des atteintes muqueuses, buccales, génitales, une conjonctivite et une kératite peuvent aussi survenir ;
• évolution vers un décollement cutané en linge mouillé (signe de Nikolsky) ;
• des atteintes viscérales sont possibles (foie, poumons, reins).

On distingue les maladies en fonction de l’étendue de peau touchée.

• Le Stevens-Johnson touche moins de 10% de la surface corporelle. Il y a souvent une atteinte muqueuse sévère ;
  des formes intermédiaires touchent entre 10 et 30% de la peau.
• Le Lyell affecte plus de 30% de la surface corporelle. Dans ce cas l’atteinte muqueuse est variable.

La biopsie est indispensable pour voir les nécroses kératinocytaires et leur importance, qui constitue un élément pronostic. L’évolution de cette toxidermie peut être fatale, dans 25 à 30% des cas.

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L'érythème pigmenté fixe

Cette toxidermie se caractérise par une éruption récurrente laissant une pigmentation résiduelle. Le début est brutal : il consiste en un prurit et des sensations de brûlures localisées. On note ensuite des plaques ovalaires, arrondies, érythémato-violacées ou brunes.

L’érythème pigmenté fixe présente un caractéristique pathognomonique : si on réintroduit l’agent responsable, il réapparaît exactement aux mêmes localisations.

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