À quoi sert le compte rendu ?
Un compte rendu (CR) doit obligatoirement être rédigé après chaque examen médical. Le compte rendu médical est donc un document écrit, clair et précis, qui retransmet les informations relatives à l’examen réalisé, sans ambiguïtés. Il doit préciser les étapes de l’examen, les indications techniques, les résultats, la synthèse et les conclusions médicales.
Le terme technique pour désigner le compte rendu est celui de “document médico-technique” qui permet de faire état d’un diagnostic ou d’un examen médical. Il peut être rédigé par le médecin ou la secrétaire médicale, et doit respecter certaines modalités pour être conforme, afin de transmettre toutes les informations nécessaires au patient. Il existe plusieurs types de comptes rendus médicaux (que nous détaillons ci-dessous) et il est possible de faire un compte rendu en anglais, si nécessaire.
Modalités de rédaction d'un compte rendu
En règle générale, le compte rendu médical est dicté par le médecin qui a réalisé l’examen à la secrétaire médicale. Il doit être présenté au médecin pour une relecture et la signature. Sans signature, le compte rendu ne peut pas être donné au patient ou à tout autre professionnel de santé.
Le langage utilisé pour rédiger un compte rendu médical (en anglais ou en français) doit être clair, concis et professionnel. Certaines informations doivent obligatoirement figurer sur le document :
- le titre ;
- la date ;
- l’identité du patient (nom, âge et sexe) ;
- le motif de consultation ou d’hospitalisation ;
- les antécédents médicaux du patient ;
- la prise de traitement et le mode de vie ;
- la description des étapes de l’examen ou de l’intervention ;
- la synthèse des échanges entre le médecin et le patient ;
- le diagnostic ;
- les traitements prescrits ;
- la conclusion.
Le médecin et la secrétaire médicale doivent maîtriser ces modalités de rédaction d’un compte rendu, ainsi que le vocabulaire du matériel médical. Au cours de l’exercice professionnel, il peut être nécessaire de faire un compte rendu en anglais, par exemple pour des patients qui ne parlent pas français ou qui ont besoin d’une traduction du compte rendu médical en anglais pour leur dossier médical.
Le compte rendu du médecin peut donc être transcrit par une secrétaire médicale sur place ou en télésecrétariat.
Dans ce cas, la secrétaire rédige le compte rendu du médecin d’après un enregistrement audio, dans des délais rapides (moins de 24h). Ce type de service permet aux médecins de gagner du temps. Les secrétaires médicales peuvent se charger de traduire un compte rendu médical en anglais, en fonction de leurs compétences. Elles peuvent aussi rédiger un mail professionnel en anglais.
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Les différents types de comptes rendus médicaux
Il existe différents types de comptes rendus médicaux, tels que :
- le compte rendu d’évocation opératoire (CREO) ;
- le compte rendu opératoire (CRO) ;
- le compte rendu de consultation (CRC) ;
- le compte rendu de mémoire opératoire (CRMO) ;
- le compte rendu d’imagination opératoire (CRIO) ;
- le compte rendu d’hospitalisation (CRH).
Les deux types de comptes rendus les plus courants sont le compte rendu opératoire (CRO) et le compte rendu hospitalier (CRH).
Le CRO peut faire partie du CRH. Il doit comporter certaines informations, telles que le nom du chirurgien, la date et l’heure de l’intervention, la description des observations de l’opération et des symptômes, les gestes chirurgicaux réalisés et les réponses à certaines questions (exégèse totale ou partielle, lésions laissées en place, pièces opératoires prélevées, etc.).
Le CRH est une lettre de liaison médicale depuis 2017. Il permet de suivre les patients et d’adapter le traitement prescrit, et il favorise les échanges entre professionnels de santé. Le CRH évite la situation de rupture d’information après la sortie de l’hôpital. Le compte rendu d’hospitalisation concerne le traitement de sortie, les résultats d’examens réalisés pendant l’hospitalisation, les modalités de suivi conseillées ou proposées, ainsi que les informations communiquées au patient. Il est important de ne pas omettre d’information dans le compte rendu d'hospitalisation afin d’optimiser la prise en charge du patient et la transmission des informations avec le médecin traitant.
Si vous devez faire un compte rendu en anglais médical, vous pouvez rédiger directement le document en anglais, par exemple un CRO ou un CRH, ou le faire traduire par un traducteur, si nécessaire.
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